《承德市医疗保障信用管理办法（试行）》政策解读
为深化医疗保障基金监管制度体系改革，推进诚信医保建设，维护参保人合法权益，打通“监管约束”向“诚信自律”转变通道，用信用力量促进医保基金安全规范运行。承德市医疗保障局研究制定了《承德市医疗保障信用管理办法（试行）》（以下简称《信用管理办法》），现就《信用管理办法》解读如下。
一、《信用管理办法》出台背景
医疗保障信用体系建设是医疗保障工作的重要内容。推动医疗保障信用体系建设，制定医疗保障信用管理办法，对于保障医疗保障基金安全、规范引导各方行为发挥着不可替代的作用。党中央、国务院高度重视医疗保障领域信用建设，《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）提出“以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，不断提升监管能力和水平，进一步规范市场秩序，优化营商环境，推动高质量发展。”；《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。”；《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）也明确“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。”。
根据《河北省人民政府关于进一步加快社会信用体系建设的实施意见》（冀政字〔2019〕30号）、《河北省医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》（冀医保规〔2020〕3号）、《承德市人民政府办公室关于推进社会信用体系建设高质量发展 促进形成新发展格局的实施方案》（承办传〔2022〕29号）、《承德市人民政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（承市政办字〔2021〕66号）文件精神和医疗保障相关法律法规，结合工作实际，市医疗保障局起草了《承德市医疗保障信用管理办法（试行）》。
二、《信用管理办法》主要内容
《信用管理办法》共八章 四十九条，规范了信用主体信用信息的采集、评定、发布、使用、奖惩、修复等信用信息管理环节，明确了职责分工、信用主体、信息归集、信息披露、联合奖惩等主要内容。
（一）总则。共8条内容，主要明确了《信用管理办法》出台的目的是为了推进诚信医保建设，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，规范医疗保障信用管理工作，促进医疗保障领域的行业自律，构建良好的诚信环境；《信用管理办法》的起草法律法规依据；相关概念的定义；明确信用主体分类及范围；界定全市各级医疗保障部门及其经办机构职责分工，管理原则和联动管理等。
（二）信用承诺。共3条内容，主要明确了信用承诺内涵、主要内容及应用范围。
（三）信用信息归集。共7条内容，主要明确了信用信息的概念及信息归集范围、信用档案、基础信息、守信信息、失信信息、信息采集和信息核验等内容。
（四）信用评价。共5条内容，主要涉及信用评价标准、评价方法、评价方式、评价分类及相关除外情况规定等内容。
（五）信用信息披露和异议处理。共9条内容，主要包括信用信息发布的总体要求、披露限制、使用要求、查询方式、保密措施、信息共享、异议申请、异议处理及信用归档的要求和方法。
（六）评价结果应用。共10条内容，主要明确不同信用主体按照信用等级分级分类采取不同的奖惩措施。
（七）信用修复。共5条内容，主要包括信用修复的定义、修复条件、修复限定、修复申请及修复处理的相关要求等。
（八）附则。共2条内容，主要包括监督保障、管理系统要求、从事信用管理的工作人员违法违规行为的处理以及《信用管理办法》解释权和实施日期。
三、适用对象
本办法所称的信用主体分为机构类和个人类两类。
（一） 机构类信用主体
1.医疗保障定点医疗机构；
2.医疗保障定点零售药店；
3.医疗保障参保单位；
4.医疗保障行政部门及其经办机构（含承办医疗保障经办业务的第三方机构）；
5.参与药械集中采购的医药生产和流通企业；
6.其他参与医疗保障活动的机构。
（二） 个人类信用主体
1.医疗保障定点医药机构相关工作人员，主要包括定点医药机构负责人和提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；
2.医疗保障参保人员；
3.医疗保障行政部门及其经办机构工作人员；
4.其他参与医疗保障活动的个人。
四、关键词解释
（一）医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，运用社会公共信用信息和医疗保障信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定信用等级，实施信用分级分类监管，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。
（二）医疗保障信用信息，是指信用主体在医疗保障基金筹集使用管理过程中产生的涉及信用主体的信用信息，包括但不限于信用主体在参加基本医疗保险、执行医保政策、履行医保服务协议及其他社会活动中产生的相关信息。
（三）信用分级，采用信用分值综合评分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价。
机构类信用主体的信用评价实行“千分制”评分，根据信用评分确定等级，从高到低分为信用优秀（A级）、信用良好（B级）、信用关注（C级）、信用异常（D级）四个等级；其中总分值在950分（含）以上的，评定为A级；分值为800分（含）-950分的，评定为B级；分值为600分（含）-800分的，评定为C级；分值为600分以下的，评定为D级。
个人类信用主体的信用评价实行“百分制”评分，根据信用评分确定等级，从高到低分为信用优秀（A级）、信用良好（B级）、信用关注（C级）、信用异常（D级）四个等级；其中总分值为95分（含）以上的，评定为A级；分值在80分（含）-95分的，评定为B级；分值在60分（含）-80分的，评定为C级；分值在60分以下的，评定为D级。
（四）“绿色通道”是指医疗保障部门针对信用良好以上的信用主体在定点医药机构协议管理、资金拨付和结算，参保人医保费用报销，参保单位参保缴费等方面开辟的“绿色通道”，按照特事特办、急事急办的原则优先处理，为信用主体提供优质高效便捷的医疗保障经办管理服务。
（五）“容缺受理”是指申请人在办理相关政务服务事项时，应提交的材料中，主要申报材料齐全且符合法定形式，非关键性申报材料有欠缺或存在瑕疵但不影响实质性审核的，经其书面承诺在一定期限内补齐或补正的，医保经办受理窗口可先行受理，并进入正常经办程序。
（六）信用修复，是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。
五、文件解读单位及解读人
解读单位：承德市医疗保障局基金监管科
解读人：齐雪峰
联系电话：0314-2038809
