承德市医疗保障局
关于印发《承德市医疗保障信用管理办法
（试行）》的通知
各县（市、区）医疗保障局、高新区人力资源和社会保障局，机关各科室、局属各单位：
现将《承德市医疗保障信用管理办法（试行）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
承德市医疗保障局
2023年1月5日
承德市医疗保障信用管理办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为推进诚信医保建设，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，加强医疗保障信用管理工作，促进医疗保障事业可持续发展，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、《河北省人民政府关于进一步加快社会信用体系建设的实施意见》（冀政字〔2019〕30号）、《河北省医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》（冀医保规〔2020〕3号）、《承德市人民政府办公室关于推进社会信用体系建设高质量发展 促进形成新发展格局的实施方案》（承办传〔2022〕29号）和医疗保障相关法律法规，结合工作实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本行政区域内医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）的医疗保障信用信息归集、信用承诺、信用评价、信用信息披露和异议处理、评价结果应用、信用修复等管理活动。
第三条 本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，运用社会公共信用信息和医疗保障信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定信用等级，实施信用分级分类监管，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。
第四条 本办法所称的信用主体分为机构类和个人类。
（一） 机构类信用主体
1. 医疗保障定点医疗机构；
2. 医疗保障定点零售药店；
3. 医疗保障参保单位；
4. 医疗保障行政部门及其经办机构（含承办医疗保障经办业务的第三方机构）；
5. 参与药械集中采购的医药生产和流通企业；
6. 其他参与医疗保障活动的机构。
（二） 个人类信用主体
1. 医疗保障定点医药机构相关工作人员，主要包括定点医药机构负责人和提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；
2. 医疗保障参保人员；
3. 医疗保障行政部门及其经办机构工作人员；
4. 其他参与医疗保障活动的个人。
第五条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章以及规范性文件等规定和医疗保障服务协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障行政部门及其经办机构和委托的经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构提供相应数据和资料，配合开展信用管理工作。
第六条 全市各级医疗保障行政部门及其经办机构根据权责范围负责本行政区域内的医疗保障信用管理工作。
（一）市级医疗保障行政部门统筹全市医疗保障信用体系建设与管理。负责制定信用管理办法、明确评价标准和评价方式、组织实施信用评价工作以及医保信用评价管理系统适配与维护等；
（二）各县（市、区）医疗保障行政部门负责具体做好本行政区域内医疗保障信用管理工作，并按规定向市级医疗保障行政部门定期汇报工作情况；
（三）医疗保障行政部门可授权医疗保障经办机构或委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构承担本级医疗保障信用信息的管理工作，具体负责医疗保障信用管理相关信息的采集、录入、审核、应用、异议处理等日常管理工作，开展信用评价并根据评价结果组织实施奖惩措施。
第七条 医疗保障信用管理应当遵循合法公正、公开透明、分级分类、动态管理、共建共享的原则，依法保护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，严格保护国家秘密、商业秘密和个人隐私，不得公开法律、法规规定不予公开的信息。
第八条 医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与行政审批（政务服务办公室）、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务、公安、民政、司法等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。
第二章 信用承诺
第九条 医疗保障信用承诺指信用主体以规范形式向社会公众做出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。
第十条 信用承诺主要内容包括：
（一）承诺严格遵守国家法律、法规、规章，全面履行法定责任和义务；
（二）承诺在信用门户网站、医保部门网站或医保信用评价管理系统中无失信记录或虽有失信记录但已完成修复；
（三）承诺所提交材料合法、真实、准确、完整、有效；
（四）承诺严格执行医保政策，诚信履行医保服务协议，维护医保基金安全，自愿接受医保部门依法依规开展的监督检查和信用评价；
（五）承诺同意将信用承诺及履约情况纳入医保信用主体信用记录，并通过“信用中国（河北承德）”公开公示；
（六）承诺接受医疗保障行政部门及其经办机构、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；
（七）承诺自愿接受违背承诺的相关处罚及失信惩戒，并依法承担有关责任；
（八）根据有关规定需要作出的其他承诺。
第十一条 信用承诺应当纳入信用主体信用档案，作为对信用主体事中事后监管、实施医疗保障信用分类管理的重要依据。
医疗保障行政部门及其经办机构建立信用主体信用承诺服务清单制度，应用信用承诺开展“绿色通道”、“容缺受理”等便民服务措施，营造良好诚信环境。鼓励各机构类信用主体建立医疗保障信用管理制度，组织相关人员签署信用承诺书，开展信用教育和诚信创建活动，培育信用文化。
第三章 信用信息归集
第十二条 医疗保障信用信息是指信用主体在医疗保障基金筹集使用管理过程中产生的涉及信用主体的信用信息，包括但不限于信用主体在参加基本医疗保险、执行医保政策、履行医保服务协议及其他社会活动中产生的相关信息。
第十三条 全市各级医疗保障行政部门及其经办机构应当按照信用主体分类建立信用档案。机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用档案以居民身份证号码作为标识。信用档案包含信用主体的基础信息、信用承诺及履约情况、守信失信信息、评价信息以及应纳入信用档案的其他信息，信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。
第十四条 基础信息是指用以识别信用主体身份和记载信用主体基本情况的信息。
（一）定点医药机构的基础信息，主要包括：
法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、住所、经营范围及法定代表人、负责人、职务及身份证号码等信息；
（二）参保单位的基础信息，主要包括：
统一社会信用代码、单位名称、注册地址、成立日期、经营范围、法定代表人及主要负责人等信息；
（三）医疗保障行政部门及其经办机构（含承办医疗保障经办业务的第三方机构）的基础信息，主要包括：
统一社会信用代码、经办机构名称、注册地址、法定代表人、主要负责人及其他主要管理者信息；
（四）参与药械集中采购的医药生产和流通企业的基础信息，主要包括：
统一社会信用代码、企业名称、注册地址、成立日期、经营范围、法定代表人及主要负责人、药品生产许可证号、药品经营许可证号、医疗器械生产许可证号、医疗器械经营许可证号等信息；
（五）医疗保障定点医药机构相关工作人员的基础信息，主要包括：
1.定点医药机构负责人基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、职务等信息。
2.医疗保障服务医师基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点医师编号、医师执业证书编号、医师资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等信息。
3 医疗保障服务护士（师）基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点护士编号、护士资格证书编号、护士执业资格证书编号等信息。
4. 医疗保障服务药师基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点零售药店名称、定点药师编号、药师资格证书编号、执业类别、资格证书类别、执业范围、药师注册证编号、注册时间、有效期等信息。
5.其他医疗保障定点医药机构相关工作人员的基础信息，主要包括姓名、身份证号码、人员状态、职务、执业单位等信息。
（六）医疗保障参保人的基础信息，主要包括姓名、身份证号码、户籍地址、参保信息及其他基础信息。
第十五条 守信信息是指信用主体信用状况构成正面影响的信用信息，主要包括：
（一）县级以上地方人民政府及其行政部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关表彰、奖励等信息；
（二）遵守法律、法规和政策的经营及执业行为，履行医疗保障服务协议约定的信息；
（三）自觉信守承诺的信息；
（四）举报涉嫌欺诈骗保行为并经医疗保障部门立案调查的信息；
（五）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。
第十六条 失信信息是指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，主要包括：
（一）违反医疗保障领域有关法律、法规、规章等受到县级以上医疗保障行政部门处罚的信息；违反医疗保障服务协议的信息；
（二）医疗保障及卫生健康、市场监管等部门开展日常监督检查、各类执法检查发现的违法违规行为的信息；
（三）无正当理由、拒不履行行政处罚决定的信息，有违法违规行为被责令限期整改、逾期仍未改正的信息；
（四）提供虚假材料或者隐瞒事实的信息；
（五）违反信用承诺的信息；
（六）法律、法规、规章规定应当记入信用档案的其他失信信息。
第十七条 医疗保障信用信息的采集方式如下：
（一） 信用主体按有关规定要求提供；
（二） 各级医疗保障行政部门及其经办机构从日常监管、专项行动、协议管理等方面获取；
（三） 通过医疗保障统一信息平台获取；
（四） 从社会信用信息共享平台等共享；
（五） 其他符合法律、法规、规定的采集途径。
第十八条 信用信息提供方应对所提供信息的真实性、准确性和完整性负责，配合评价机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。
第四章 信用评价
第十九条 医疗保障行政部门按照不同信用主体制定信用评价标准，信用评价指标分为一级指标、二级指标和三级指标，各类信用主体评价指标详见附件。
第二十条 信用主体的信用评价，采用信用分值综合评分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价。
机构类信用主体的信用评价实行“千分制”评分，根据信用评分确定等级，从高到低分为信用优秀（A级）、信用良好（B级）、信用关注（C级）、信用异常（D级）四个等级；其中总分值在950分（含）以上的，评定为A级；分值为800分（含）-950分的，评定为B级；分值为600分（含）-800分的，评定为C级；分值为600分以下的，评定为D级。
个人类信用主体的信用评价实行“百分制”评分，根据信用评分确定等级，从高到低分为信用优秀（A级）、信用良好（B级）、信用关注（C级）、信用异常（D级）四个等级；其中总分值为95分（含）以上的，评定为A级；分值在80分（含）-95分的，评定为B级；分值在60分（含）-80分的，评定为C级；分值在60分以下的，评定为D级。
第二十一条 信用评价周期为一个医保年度，实行动态考评，评价工作应当按照各类信用主体的信用评价指标执行，全面依托医疗保障信用评价管理平台对信用主体进行综合评价，自动生成信用评价结果。信用主体存在失信记录且未完成信用修复的，失信记录积分将累计至下一评价周期，信用主体已按照要求完成信用修复的，失信记录积分不累计至下一评价周期。
第二十二条 信用主体信用评价分类。
（一） 定点医疗机构按照三级、二级、一级（村卫生室纳入所属卫生院、社区卫生服务站纳入所属社区卫生服务中心）、未定级医疗机构进行分类评价；
（二） 定点零售药店均按单体药店进行评价；
（三） 参保单位按照独立法人单位进行评价；
（四） 医疗保障行政部门及其经办机构（含承办医疗保障经办业务的第三方机构）按照行政部门、经办机构进行评价；
（五） 参与药械集中采购的医药生产和流通企业按照药品生产企业、医用耗材生产企业、药品流通企业和医用耗材流通企业等进行分类评价。
（六） 定点医药机构相关工作人员按照提供机构负责人和医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等进行分类评价；
（七） 参保人按照单个参加基本医疗保险的参保人进行评价。
第二十三条 在一个信用评价周期内，有下列情形之一的，不参与当期信用评价：
（一） 定点医药机构
1. 医疗保障服务协议管理不满一个医保年度的；
2. 因违法违规违约被医疗保障行政部门及其经办机构解除医保服务协议的；
3. 法律、法规规定的其他不应参加评定的情形。
（二） 医疗保障参保单位
1. 法律、法规规定的其他不应参加评定的情形。
（三） 医疗保障行政部门及其经办机构（含承办医疗保障经办业务的第三方机构）
1. 法律、法规规定的其他不应参加评定的情形。
（四） 参与药械集中采购的医药生产和流通企业
1. 法律、法规规定的其他不应参加评定的情形。
（五） 定点医药机构相关工作人员
1. 医疗保障服务期限不满一个医保年度的；
2. 因违法违规违约被医疗保障行政部门及其经办机构取消医保服务资格的；
3. 法律、法规规定的其他不应参加评定的情形。
（六） 医疗保障参保人员
1. 法律、法规规定的其他不应参加评定的情形。
第五章 信用信息披露与异议处理
第二十四条 信用主体的医疗保障信用评价结果由市医疗保障行政部门统一发布，主要通过公示公开、政务共享、授权查询等方式披露，披露范围和披露期限按照国家、省、市信用信息管理相关规定执行。
第二十五条 以下信息不得向社会披露：
（一） 涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的信息；
（二） 来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构，且还未对社会披露的信息；
（三） 法律、法规、规章规定禁止披露的信息。
第二十六条 各级医疗保障行政部门及其经办机构按照有关法律、法规、规章和医疗保障服务协议规定使用信用信息，提高医疗保障基金筹集使用管理效率，不得滥用信用信息。
第二十七条 各级医疗保障行政部门及其经办机构应当通过官方网站、服务窗口、移动终端和自助终端等渠道为信用主体提供信用评价结果实时查询服务。
第二十八条 各级医疗保障行政部门及其经办机构对信用主体的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息采集、评价、应用、披露和修复全过程的安全，保障信用主体的合法权益。
第二十九条 市级医疗保障行政部门将各信用主体的信用评价信息按照国家、省及市有关规定与市信用信息共享平台共享，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。
第三十条 信用主体对信用评价结果有异议的，可自评价结果发布之日起10个工作日内，通过医疗保障信用评价管理平台或医保服务窗口等途径，向所在县（市、区）医疗保障部门提出异议申诉，并提供相关资料或证据；逾期未反馈意见的，视为无异议。
第三十一条 县（市、区）医疗保障行政部门及其经办机构在收到异议申诉之日起20个工作日内完成复查，核实实际情况，核实期间应当作出异议标注，异议处理完毕后，应当取消异议标注并将处理结果及时通知申请人，更新系统信息。经核实无不良信用信息的，应及时消除其相关记录。
第三十二条 信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议处理的，评价机构应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。
第六章 评价结果应用
第三十三条 医疗保障行政部门及其经办机构根据信用主体信用评价结果进行分级分类管理，建立“红黑名单”制度，构建守信激励和失信惩戒机制。
第三十四条 定点医疗机构信用评价结果应用：
（一） 信用等级为A级的，给予以下激励措施：
1. 享受容缺受理等优惠措施；
2. 下一年度按照0.5倍日常监管频度进行稽核；
3. 编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时适当倾斜，调增医疗费用预算额度；
4. 在市级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；
5. 其他鼓励性措施。
（二） 信用等级为B级的，采取以下措施：
1. 下一年度按照日常监管频度进行稽核；
2. 编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时适当倾斜，酌情调增医疗费用预算额度；
3. 其他鼓励性措施。
（三） 信用等级为C级的，采取以下措施：
1. 下一年度按照1.5倍日常监管频度进行稽核；
2. 限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。
（四） 信用等级为D级的，采取以下措施：
1. 督促其停止失信行为并立即整改，必要时采取信用提醒和诚信约谈等方式予以惩戒；
2. 列入飞检对象，实行多频次、多方式监管；
3. 编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时酌情调减医疗费用预算额度；
4. 将其信用等级与违法违规行为通报有关部门，视情况开展联合惩戒；
5. 被评为D级的定点医疗机构，情节严重的，由医疗保障经办机构解除医保服务协议，取消定点资格；
6. 法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
（五） 对拒不参加信用评定的定点医疗机构统一参照信用异常（D级）定点医疗机构的有关规定执行。
第三十五条 定点零售药店信用评价结果应用：
（一） 信用等级为A级的，给予以下激励措施：
1. 享受容缺受理等优惠措施；
2. 下一年度按照0.5倍日常监管频度进行稽核；
3. 医疗保险年度年终清算时适度调高偿付质量保证金比例；
4. 在市级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；
5. 其他鼓励性措施。
（二） 信用等级为B级的，采取以下措施：
1. 下一年度按照日常监管频度进行稽核；
2. 医疗保险年度年终清算时适度调高偿付质量保证金比例；
3. 其他鼓励性措施。
（三） 信用等级为C级的，采取以下措施：
1. 下一年度按照1.5倍日常监管频度进行稽核；
2. 医疗保险年度年终清算时适度下调偿付质量保证金比例；
3. 限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。
（四） 信用等级为D级的，采取以下措施：
1. 约谈相关负责人，督促其停止失信行为并立即整改；
2. 列入飞检对象，实行多频次、多方式监管；
3. 医疗保险年度年终清算时适度下调偿付质量保证金比例；
4. 将其信用等级与违法违规行为通报有关部门，视情况开展联合惩戒；
5. 被评为D级的定点零售药店，情节严重的，由医疗保障经办机构解除医保服务协议，取消定点资格；
6. 法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。
（五） 对拒不参加信用评定的定点零售药店统一参照信用异常（D级）定点零售药店的有关规定执行。
第三十六条 参保单位信用评价结果应用：
（一） 信用等级为A级的，给予以下激励措施：
1. 享受 “绿色通道”、“容缺处理”等优惠措施；
2. 连续保持信用优秀（A级）3年及以上的参保单位，认定“医疗保障守信主体”，并推送至市社会信用信息共享平台联合激励；
3. 其他鼓励性措施。
（二） 信用等级为B级的，提醒其负责人主动参与医保政策、医保基金监管的宣传活动，增强其履约意识等。
（三） 信用等级为C级的，采取以下措施：
1. 督促其停止失信行为，定期或者不定期进行责任约谈，启动征收催缴程序。
2. 要求其主要负责人参与医保政策、医保基金监管的宣传活动，增强其履约意识等。
（四） 信用等级为D级的，采取以下措施：
1. 在市级医疗保障局门户网站等公开渠道向社会公示失信信息；
2. 视参保单位失信情节的严重性，经市医疗保障局会议审议后，认定为“医疗保障严重失信主体”，依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，推送至市社会信用信息共享平台。
（五） 对拒不参加信用评定的参保单位参照信用异常（D级）参保单位的有关规定执行。
第三十七条 医疗保障行政部门及其经办机构（含承办医疗保障经办业务的第三方机构）信用评价结果应用：
（一） 信用等级为A级的，给予以下激励措施：
1． 将信用评价结果纳入在优秀单位年度考核；
2． 其他鼓励性措施。
（二）信用等级为B级的，不作特殊奖惩管理；
（三）信用等级为C级和D级的，应加强监督管理，包括且不限于采取约谈相关负责人及取消年度考核中优秀单位推荐资格，取消年度考核中主要负责人优秀等次推荐资格等相关措施。
第三十八条 参与药械集中采购的医药生产和流通企业信用评价结果应用：
（一） 信用等级为A级和B级的，享受 “绿色通道”、“容缺处理”等优惠措施；
（二） 信用等级为C级的,给予提醒告诫，在药品和医用耗材招采系统中标注信用评价结果，在医疗机构下单采购该企业生产、配送的药品或医用耗材时，自动提示采购对象的失信风险信息。
（三） 信用等级为D级的，除提醒告诫、提示风险外，限制或中止该企业涉案药品或医用耗材挂网、投标或配送资格，限制或中止期限根据医药生产和流通企业信用修复行为和结果及时调整。
第三十九条 定点医药机构相关工作人员信用评价结果应用：
（一）信用等级为A级的，通过公共平台、新闻媒体宣传予以表扬，记入相关工作人员信用档案，推荐定点医药机构内部绩效考核、评先评优及职称晋升中给予加分奖励，同等条件下优先推荐纳入国家级、省级和市级医保专家库
（二）信用等级为B级的，推荐定点医药机构内部绩效考核中适当给予加分奖励；
（三）信用等级为C级的，采取约谈并酌情暂停其涉及医保基金使用管理的医药服务，将扣分事项记入相关工作人员信用档案；
（四）信用等级为D级，采取约谈并暂停其涉及医保基金使用管理的医药服务，在申请恢复之前参加定点医药机构组织的医保知识培训，通过培训并经考核合格后方可申请恢复相关工作人员的医保服务资格，记入相关工作人员信用档案，同时将其信用情况通报推送同级卫健等行政主管部门。属于医保专家库成员的，取消其专家库成员资格。
第四十条 参保人员信用评价结果应用：
（一） 信用等级为A级和B级的，享受 “绿色通道”、“容缺处理”等优惠措施；
（二） 信用等级为C级的，各级医疗保障行政部门及其经办机构应在各自职权范围内对其医疗保障基金使用情况进行严格审核；
（三） 信用等级为D级的，各级医疗保障行政部门及其经办机构依法依规暂停其医疗费用联网结算资格。
第四十一条 医疗保障行政部门及其经办机构工作人员信用评价结果应用：
（一）信用等级为A级的，采取以下激励措施：
1．将信用评价结果纳入优秀个人年度考核；
2．其他鼓励性措施。
（二）信用等级为B级的，不作特殊奖惩管理；
（三）信用等级为C级和D级的，加强监督管理，包括且不限于采取约谈及取消年度考核中优秀个人推荐资格等措施。
第四十二条 医疗保障行政部门及其经办机构按照“谁主管、谁认定、谁负责”原则，依据法律、法规，党中央、国务院政策文件及医疗保障部门规章等文件，进行医疗保障“红黑名单”认定，并纳入社会信用体系联合奖惩对象名单，施行联合激励，联合惩戒等措施。
第七章 信用修复
第四十三条 信用修复是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。
第四十四条 信用主体对失信行为已进行整改、纠正，按照法律、法规、规章履行完毕法定责任或约定义务，失信行为的不良影响已消除，可向作出失信认定的医疗保障行政部门提出信用修复申请。失信的信用主体应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。
第四十五条 失信的信用主体有下列情形之一的，不予信用修复：
（一） 被认定为失信行为之日起未满3个月的；
（二） 失信信用主体信用修复期限内，再次发生严重失信行为的；
（三） 依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。
第四十六条 失信的信用主体申请信用修复时，应向作出失信认定的医疗保障行政部门提交以下材料：
（一） 信用修复申请表；
（二） 信用修复承诺书；
（三） 违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。
第四十七条 作出失信认定的医疗保障行政部门应在受理信用主体信用修复申请后10个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长最多不超过30个工作日。对于符合信用修复条件的按程序修复，在官方网站进行公示，公示期限为7个工作日，公示期满无异议的，予以信用修复，并书面告知申请人。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知申请人。
第八章 附 则
第四十八条 从事信用管理的单位及工作人员应当依法履职，确保信息安全，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信息的信用主体，依法追究相关单位和人员责任。
第四十九条 本办法由承德市医疗保障局负责解释，自2023年1月起试行，有效期2年。
附件：
1. 承德市医疗保障信用评价指标体系
2.《承德市医疗保障信用管理办法（试行）》相关文书
附件1-1
承德市医疗保障定点医疗机构信用评价指标体系
一级指标（7） | 权重（100%） | 二级指标（24） | 三级指标 | 分值 | 指标释义 | 指标性质 | 指标类型 | 评分规则 | 数据来源 |
1.协议履行 | 25% | 1.1 | 1.1.1 | 10 | 医疗机构名称、法定代表人、执业地址等发生变化时，按照规定时间向医保部门提供相关材料备案或重新签订协议。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，相关项目发生变更，未按规定及时办理变更备案手续的，查实一次扣5分，扣完为止。 | 医疗机构线上填报 |
1.1.2 | 10 | 在显要位置悬挂“基本医疗保险定点医疗机构”和“医疗保障监督举报电话”的标识标牌。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，未按规定悬挂标识，查实一次扣5分，扣完为止。 | 医疗机构线上填报 | |||
1.1.3 | 10 | 设置医疗保障政策宣传栏，公布医保就医流程，并向参保人员提供就医结算流程及医疗服务内容等咨询服务。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，未按要求设置宣传栏或未提供咨询服务，查实一次扣5分，扣完为止。 | 医疗机构线上填报/日常检查 | |||
1.1.4 | 10 | 在服务场所设立举报投诉窗口(台)、电话、信箱等设施并有明显标识，及时核实、妥善处理参保人员举报投诉。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，未设投诉窗口(台)、箱等设施，未公布监督举报电话，扣5分；对参保人员的投诉未及时受理并予以处理，造成上访的，扣10分；扣完为止。 | 医疗机构线上填报 | |||
1.1.5 | 10 | 配合医保部门或委托第三方的监督检查，并准确完整提供医疗服务有关的真实材料和数据。 | 负向指标 | 记分 | 经查实，未按要求提供医保监管信息资料，或拒不配合监督检查的；提供不实资料或传输虚假数据的，查实一次扣5分，扣完为止。 | 检查人员录入 | |||
1.1.6 | 10 | 严格执行国家、省药品、耗材价格政策和诊疗项目收费规定；严格执行4+7招采价格；备案采购的药品金额占比在规定范围内；按规定使用集中采购药品，完成约定采购量；与药品生产企业或配送企业直接结算，从收货验收合格到付款不得超过30天； | 负向指标 | 记分 | 经查实，未严格执行国家、省药品、耗材价格政策和诊疗项目收费规定的；不执行4+7招采价格的；每年度备案采购的药品金额占比不符合规定范围；未完成约定采购量的；未与药品生产企业或配送企业直接结算的；从收货验收合格到付款超过30天的。每项目扣2分。 | 医疗机构线上填报与日常检查 | |||
1.2 | 1.2.1 | 10 | 按本统筹地区医疗保障信息系统的技术和接口标准，配备医疗保障联网相关的设施设备，经医保部门验收系统合格后实现与医疗保障信息系统有效对接。并采用有效的安全隔离措施，保证与互联网物理隔离。若因升级、硬件损坏等原因需要重新安装本地系统，须到医保部门备案，经过医保部门重新验收后方可与医疗保障信息系统对接。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，经查实，未按照医疗保障信息系统的技术和接口标准对接系统的；未按要求采用有效的安全隔离措施的；升级本地系统未到医保部门备案的，每项扣5分，扣完为止。 | 医保系统提取 | ||
1.2.2 | 20 | 及时、准确向医保部门上传参保人就医、结算及其他相关信息。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为20分，上传信息数据不全面、人为缺项的；上传信息数据不准确、故意造假的；未按时上传信息数据且未向医保部门说明的；经查实，每出现一例扣5分，扣完为止。 | 医保系统提取 | |||
1.2.3 | 10 | 制定信息系统安全保障制度，并遵守数据安全有关制度，未造成保护参保人员隐私泄露。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，未制定信息系统安全保障制度的；未遵守数据安全有关制度的，每查实一例扣5分。造成参保人员隐私泄露，每查实一例扣10分，扣完为止。 | 医疗机构线上填报与日常检查 | |||
1.3 | 1.3.1 | 10 | 建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度；药品采购供应制度；药品安全管理制度。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，未建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度的；未建立药品采购供应制度的；未建立药品安全管理制度的，每查实一项扣5分，扣完为止。 | 医疗机构线上填报与日常检查 | ||
1.3.2 | 10 | 使用会计电算化、建立系统完成的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，伪造、变造会计核算相关资料的；隐匿或故意销毁依法应当保存的会计核算相关资料的；查实一项扣10分，扣完为止。 | 医疗机构线上填报与日常检查 | |||
1.3.3 | 10 | 按相关规定采购和管理药品、医疗耗材，建立按月盘点和对账制度，做到账账、账表、账单和账实相符。 | 负向指标 | 记分 | 药品、医用耗材不按期进行盘点对账的；盘点账实不符的，或进、销、存不相符的，扣5分；药品、医用材料采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，扣10分。 | 医疗机构线上填报与日常检查 | |||
1.4 | 1.4.1 | 10 | 就诊时对参保人进行身份识别，查验参保人身份证、医保凭证等。积极开展激活、使用和推广医保电子凭证，引导参保人优先使用医保电子凭证。 | 负向指标 | 记分 | 未认真核对参保人就医相关证件，经查实冒名就医的，查实一例扣5分；未认真开展激活、使用和推广医保电子凭证的，查实一例扣3分，扣完为止。 | 检查人员录入 | ||
1.4.2 | 20 | 严格掌握住院指征；严格执行临床治疗技术常规。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为20分，未严格掌握住院指征，将可在门诊观察治疗的患者收治住院的；将符合出院条件的参保人滞留在院的；分解住院的；每查实一例扣20分。 | 检查人员录入 | |||
1.4.3 | 20 | 遵循因病施治的原则，合理用药、检查、治疗；严格执行开药量、检查、检验相关规定；严格按照执业许可证批准的诊疗科目执业。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为20分，未严格执行处方管理规定执行开药量、检查、检验规定，用药、检查、治疗与医嘱不符的；提供过度医疗的；搭车开药、检查、治疗的；超出执业许可证批准的诊疗科目执业的；每查实一项扣20分。 | 检查人员录入 | |||
1.4.4 | 10 | 为符合条件的参保人提供诊疗服务；不得拒收、推诿病人；住院期间不得要求患者到门诊缴费或药店购药；不得要求住院参保人员外购医保目录内药品。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，拒绝为符合条件的参保人提供诊疗服务的；拒收、推诿病人的；要求未达到出院标准的参保人出院的；住院期间要求住院患者到门诊缴费或药店购药的；每查实一项扣5分，扣完为止。 | 检查人员录入 | |||
1.4.5 | 20 | 严格按规定书写医疗文书；提供的票据、费用清单、处方、医嘱做到与病历记载相符；在执行门诊慢性（或特殊）病资格评审过程中，严格执行认定程序、标准，严禁发生徇私舞弊、伪造病历等行为。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为20分，未按规定及时、规范书写医疗文书的；病历、处方等无本机构医保医师签名的；随意涂改病历、处方的；提供的票据、费用清单、处方、医嘱与病历记载不一致的，每查实一例扣5分。未严格执行门慢（或特殊）病资格评审认定程序、标准的或徇私舞弊、伪造病历的；伪造医疗文书、虚构票据的；每查实一例扣20分。 | 检查人员录入 | |||
1.5 | 1.5.1 | 20 | 药品目录库、诊疗目录库对照规范；严格执行医保目录结算规定；不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。 | 负向指标 | 记分 | 药品目录库、诊疗目录库对照混乱的，查实一例扣5分；将非基本医保支付范围的费用列入基本医保基金支付或不按固定结算费用的；将不具备医疗保障结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围的，每查实一例扣20分。 | 检查人员录入 | ||
1.5.2 | 10 | 住院病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的，应书面告知参保人，严格执行自费项目知情同意签字制度。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，如未按规定开展，查实一例扣5分，扣完为止。 | 检查人员录入 | |||
1.5.3 | 10 | 按规定向参保人员提供有效、真实、完整的病历、处方、费用结算单、票据等相关材料。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为10分，未按规定向参保人提供费用结算单、票据等相关材料的，每查实一例扣5分；医疗费用票据内容不真实、不完整的，每查实一例扣10分。 | 医疗机构线上填报与日常检查 | |||
2.基金绩效 | 25% | 2.1 | 2.1.1 | 20 | 门诊医疗费用总额为统计时段内门诊医疗费用汇总。 | 正向/负向双面指标 | 最小值低优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 |
2.1.2 | 20 | 门诊次均费用=门诊医疗费用/门诊就诊人次。 | 正向/负向双面指标 | 最小值低优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.1.3 | 20 | 门诊人均费用=门诊医疗费用/门诊就诊人数 | 正向/负向双面指标 | 最小值低优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.1.4 | 15 | 占比=门诊检查检验费用/门诊总医疗费用*100% | 正向/负向双面指标 | 实际值中优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.1.5 | 15 | 占比-门诊材料费用/门诊总医疗费用*100% | 正向/负向双面指标 | 实际值中优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.2 | 2.2.1 | 20 | 住院医疗费用总额为统计时段内住院医疗费用汇总。 | 正向/负向双面指标 | 最小值低优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | ||
2.2.2 | 20 | 住院人均费用=住院医疗费用/出院人数 | 正向/负向双面指标 | 最小值低优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.2.3 | 20 | 住院次均费用=住院医疗费用/出院人次 | 正向/负向双面指标 | 最小值低优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.2.4 | 15 | 占比=住院检查检验费用/住院医疗费用*100% | 正向/负向双面指标 | 实际值中优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.2.5 | 15 | 占比=住院材料费用/住院医疗费用*100% | 正向/负向双面指标 | 实际值中优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.3 | 2.3.1 | 20 | 比例=门诊医保费用/门诊医疗费用*100% | 正向/负向双面指标 | 最大值高优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | ||
2.3.2 | 20 | 比例=住院医保费用/住院医疗费用*100% | 正向/负向双面指标 | 最大值高优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.3.3 | 15 | 使用率=统计周期内该院医保目录内药品的使用量/该院药品使用的总量*100% | 正向/负向双面指标 | 最大值高优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
2.3.4 | 15 | 使用率=统计周期内该院医保目录内诊疗项目的使用量/该院诊疗项目使用的总量*100% | 正向/负向双面指标 | 最大值高优 | 在对比范围内，按实际值从小到大排列，满分区间外偏离扣分。 | 医保系统提取 | |||
3.基金监管 | 30% | 3.1 | 3.1.1 | 40 | 对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为40分，医疗机构因违约行为被医保管理部门约谈、限期整改一次，扣10分；拒不整改，此项不得分；警告、通报一次，扣20分，扣完为止。 | 检查人员录入 |
3.2 | 3.2.1 | 40 | 期内因违规等行为被医保部门拒绝支付及追回已支付的医保基金合计占结算总额比例。计算公式：（拒付金额+追回金额）/对应检查时段的医保结算范围内费用总和。 | 负向指标 | 记分 | 低优。根据审核认定金额，金额按次累计计算，标准按照比例记分（大于50%，为0分；大于20%，且小于等于50%，得5分；大于10%，且小于等于20%，得10分；大于5%，且小于等于10%，得15分；大于2%，且小于等于5%，得20分；大于1%，且小于等于2%，得30分；小于等于1%，得40分。）。 | 检查人员录入 | ||
3.3 | 3.3.1 | 40 | 定点医疗机构违反相关行政处罚规定被医保行政部门处罚的。 | 负向指标 | 记分 | 基础分40分，按本期被医疗保障行政部门给予行政处罚 | 检查人员录入 | ||
3.4 | 3.4.1 | 100 | 定点医疗机构医疗保障违规行为被医保部门暂停医疗保障服务的。 | 负向指标 | 记分 | 基础分100分，期内根据被医保部门暂停医保服务一次扣50分；两次及以上不得分。 | 检查人员录入 | ||
3.4.2 | - | 对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该医疗机构信用等级直接评为“D”级 | 检查人员录入 | |||
3.4.3 | 40 | 医保医师因违规原因被医疗保障部门处理的。 | 负向指标 | 记分 | 基础分40分，因违规被暂停医疗保障结算资格的医保医师人次，每次扣10分，扣完为止。 | 检查人员录入 | |||
3.4.4 | 40 | 科室因违规原因被医疗保障部门停止医疗保障结算资格的。 | 负向指标 | 记分 | 基础分40分，被停止医疗保障结算科室的数量扣分。期内根据被处理的科室数量确定分值。每次扣分20分，扣完为止。 | 检查人员录入 | |||
3.5 | 3.5.1 | - | 定点医疗机构及其工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该医疗机构信用等级直接评为“D”级 | 检查人员录入 | ||
4.满意度评价 | 5% | 4.1 | 4.1.1 | 20 | 通过网络、访谈等方式调查参保人员对诊疗服务的满意度。 | 正向/负向双面指标 | 量化指标 | 满分30分，按照实际病人满意度评分情况，划分区间范围。得分=患者满意度百分制分数/100*30 | 第三方机构或系统对接 |
4.2 | 4.2.1 | 30 | 被各类媒体报道的关于医疗保障工作的情况。 | 正向/负向双面指标 | 记分 | 基础分为20分，被主流媒体正面报道的，一次加2分，最高得分30分；被主流媒体负面报道的，一次扣5分，扣完为止。发生重大负面舆情（所在统筹地区医疗保障行政部门确定），直接纳入D级。 | 第三方机构或系统对接 | ||
5.自律管理 | 10% | 5.1 | 5.1.1 | 10 | 按规定建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管，医院配备专（兼）职管理人员，其人数与管理需要相适应，通过院内信息系统进行即时监控，并有效行使管理职能。 | 正向指标 | 分档打分 | 好，得10分：形成全院医保管理网络，实现院内系统即时监管，人员信息及时更新，发现并及时解决问题，有医保部门并有专职管理人员； | 医疗机构线上填报与日常检查 |
5.1.2 | 10 | 积极参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。积极组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训。 | 正向指标 | 分档打分 | 好，得10分：定期开展医保监管、诚信政策培训，培训到全体工作人员，有培训记录； | 医疗机构线上填报与日常检查 | |||
5.2 | 5.2.1 | 10 | 按要求制定医疗机构医保管理、监督检查、绩效考核等制度，并认真执行。 | 正向指标 | 分档打分 | 好，得10分：有全面医保制度并有详细执行记录； | 医疗机构线上填报与日常检查 | ||
5.3 | 5.3.1 | 20 | 对照飞行检查、专项检查等定期开展自查自纠，并主动上缴违规资金。 | 正向指标 | 加分 | 在评价周期内，该单位有对照飞行检查、专项检查等定期开展自查自纠，并主动按时上缴违规资金的，一次加5分，满分20分。 | 医疗机构线上填报与日常检查 | ||
5.4 | 5.4.1 | 20 | 建立内审工作机制，防范超支风险；开展医保防风险管理，定期分析排查院内贯彻医保政策、执行收费规定、有效控制费用和防范欺诈骗保的风险点，采取积极应对措施。 | 正向指标 | 记分 | 满分20分，有风险防控机制并贯彻得满分；有风险防控机制无执行记录，得10分；无风险防控机制，此项不得分。 | 医疗机构线上填报与日常检查 | ||
5.5 | 5.5.1 | 20 | 开展医保管理创新性工作。支持医疗保障事业发展，积极参与医保制度改革，主动承担医保部门改革试点工作。 | 正向指标 | 加分 | 县区级医保部门通报表扬加5分；县（市、区）级人民政府和市级医保部门通报表扬加10分；市级人民政府和省级医保部门通报表扬加15分；国家、省级人民政府和国家级医保部门通报表扬加20分，按次计分，满分20分 | 医疗机构线上填报 | ||
5.6 | 5.6.1 | 10 | 参加医保部门组织的义诊、公益宣传培训等活动的情况。 | 正向指标 | 加分 | 经所在统筹地区医疗保障部门认定，一次活动加5分，满分10分。 | 医疗机构线上填报 | ||
6.社会信用 | 5% | 6.1 | 6.1.1 | 50 | 被医保部门外的有关行政部门给予行政处罚情况。 | 负向指标 | 记分 | 基础分50分，查实一例扣10分，扣完为止。 | 政务共享平台系统对接 |
6.2 | 6.2.1 | - | 医疗机构或其法人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的情况。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该医疗机构信用等级直接评为“D”级 | 政务共享平台系统对接 | ||
6.3 | 6.3.1 | - | 涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处理或由移送司法部门。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该医疗机构信用等级直接评为“D”级 | 政务共享平台系统对接 | ||
7.奖励情况 | - | 7.1 | 7.1.1 | 50 | 被国家级、省级、市级党委，国家级、省级、市级政府给予表彰奖励情况。 | 正向指标 | 加分 | 受到国家级表彰1次加50分，受到省级表彰1次加30分，受到市级表彰1次加10分。总加分不超过50分。 | 医疗机构线上填报 |
附件1-2
承德市医疗保障定点零售药店信用评价指标体系
一级指标 | 权重（100%） | 二级指标 | 三级指标 | 分值 | 指标释义 | 指标性质 | 指标类型 | 评分规则 | 数据来源 |
1.协议管理 | 35% | 1.1 | 1.1.1 | 20 | 定点机构名称、法定代表人、地址等项目发生变更，或因机构转让、重组、合并、分立、解散等原因导致经营主体发生变化等，按规定及时办理变更手续。 | 负向指标 | 记分 | 定点机构名称、地址等项目发生变更，未按规定及时办理变更手续的，扣10分；因机构转让、重组、合并、分立、解散等原因导致经营主体发生变化，未按规定办理变更手续的，扣20分。 | 日常检查 |
1.1.2 | 20 | 机构按照协议规定在大厅等服务区域内的显要位置悬挂定点零售药店标识标牌。 | 负向指标 | 记分 | 未按规定悬挂定点零售药店标识，查实一次扣10分，悬挂位置不明显的，查实一次扣5分。 | 定点零售药店上报/日常检查 | |||
1.1.3 | 20 | 是否在显著位置宣传医保政策，并向购药人员提供医保政策咨询。 | 负向指标 | 记分 | 未在显著位置宣传医保政策，查实一次扣10分；未向参保人提供医保政策咨询，查实一次扣5分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
1.1.4 | 30 | 配合医疗保障部门或委托第三方开展的监督检查，并准确完整提供服务有关的材料和数据。 | 负向指标 | 记分 | 拒绝、阻扰或不配合医疗保障部门开展必要监督检查的，扣30分。 | 日常检查 | |||
1.1.5 | 30 | 认真核验参保人员医疗保障身份凭证、记录参保人员委托他人的受托人身份信息。积极开展激活、使用和推广医保电子凭证，引导参保人优先使用医保电子凭证。 | 负向指标 | 记分 | 未认真核验参保人员的医疗保障身份凭证，导致医保基金被盗刷的，查实一例扣30分；未认真开展激活、使用和推广医保电子凭证的，查实一例扣10分。 | 日常检查 | |||
1.1.6 | 20 | 对参保人的投诉举报，及时配合核实。 | 负向指标 | 记分 | 对参保人的投诉举报，不及时配合核实检查或投诉举报违规问题经查实的，扣20分。 | 日常检查 | |||
1.2 | 1.2.1 | 20 | 积极配合医疗保障信息化建设，按医疗保障信息系统的技术和接口标准，实现及时有效对接，配备相关医疗保障联网设施设备，保障与互联网物理隔离及其他外部网络安全隔离。 | 负向指标 | 记分 | 经查实，未按照医疗保障信息系统的技术和接口标准对接系统的；未按要求采用有效的安全隔离措施的；随意切换医保专网不报备医保中心影响数据安全的。每项扣5分，扣完为止。 | 日常检查 | ||
1.2.2 | 20 | 实时将参保人员的全部购药信息完整地传输给医保部门，确保数据的准确性、真实性和完整性。 | 负向指标 | 记分 | 上传信息数据不全面、人为缺项的；上传信息数据不准确、故意造假的；未按时上传信息数据且未向医保部门说明的；经查实，每出现一例扣5分，扣完为止。 | 医保系统提取 | |||
1.2.3 | 20 | 做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。 | 负向指标 | 记分 | 未制定信息系统安全保障制度的；未遵守数据安全有关制度的，每查实一例扣5分。造成参保人员隐私泄露，每查实一例扣10分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
1.3 | 1.3.1 | 30 | 按相关规定监理健全药品进销存台账，建立按月盘点和对账制度，做到账账相符、账实相符。 | 负向指标 | 记分 | 药品不按期进行盘点对账的，盘点账实不符的，进、销、存不相符的，每查实一例扣5分；药品采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，扣30分。 | 日常检查 | ||
1.3.2 | 20 | 落实处方审核、签字、保管相关规定；处方药销售符合要求。 | 负向指标 | 记分 | 未落实处方审核、签字、保管相关规定的；处方药销售不符合要求的，查实一例扣20分。 | 日常检查 | |||
1.3.3 | 30 | 使用会计电算化、建立系统完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效；按规定保管会计档案。 | 负向指标 | 记分 | 账务账目、销售凭证、采购资料不完整的，扣30分。 | 日常检查 | |||
1.4 | 1.4.1 | 30 | 按规定向参保人员提供有效、真实、完整的收费票据及医保结算清单等相关材料。 | 负向指标 | 记分 | 未按规定向参保人提供结算票据等相关材料的，查实一例扣5分；医保结算票据与实际购药不一致的，查实一例扣10分；扣完为止。 | 日常检查 | ||
1.5 | 1.5.1 | 20 | 做好药店从业人员培训、教育等日常管理工作；从业人员具有相应资质；严禁挂证。 | 负向指标 | 记分 | 未按要求做好从业人员培训及日常管理工作的；查实一例扣2分；从业人员无证上岗的，挂证的，查实一例扣20分。 | 日常检查 | ||
1.6 | 1.6.1 | 20 | 明确标识医保去和非医保去，设置医保专柜，医保区和非医保区物品分别摆放。 | 负向指标 | 记分 | 未明确标识医保区和非医保区的，未设置医保专柜的，医保区和非医保区物品未分别摆放的，查实一例扣5分,扣完为止。 | 日常检查 | ||
2.基金监管 | 35% | 2.1 | 2.1.1 | 100 | 对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为100分，零售药店因违约行为被医保管理部门约谈、限期整改一次，扣10分；拒不整改，此项不得分；警告、通报一次，扣20分，扣完为止。 | 日常检查 |
2.2 | 2.2.1 | 50 | 期内因违规等行为被医保部门拒绝支付及追回已支付的医保基金合计占结算总额比例。计算公式：（拒付金额+追回金额）/对应检查时段的医保结算范围内费用总和。 | 负向指标 | 记分 | 低优。根据审核认定金额，金额按次累计计算，标准按照比例记分（大于50%，为0分；大于30%，且小于等于50%，得5分；大于20%，且小于等于30%，得10分；大于10%，且小于等于20%，得15分；大于5%，且小于等于10%，得20分；大于2%，且小于等于5%，得30分；大于1%，且小于等于2%，得40分；小于等于1%，得50分。）。 | 系统获取 | ||
2.3 | 2.3.1 | 50 | 定点零售药店违反相关行政处罚规定被医保行政部门处罚的。 | 负向指标 | 记分 | 基础分40分，按本期被医疗保障行政部门给予行政处罚的案件数量扣分，每有一次扣20分。 | 日常检查 | ||
2.4 | 2.4.1 | 100 | 定点零售药店医疗保障违规行为被医保部门暂停医疗保障服务的。 | 负向指标 | 记分 | 基础分100分，期内根据被医保部门暂停结算/中止协议一次扣50分；两次及以上不得分。 | 日常检查 | ||
2.4.2 | - | 对定点零售药店医疗保障违规行为的协议处理方式。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该零售药店信用等级直接评为“D”级 | 日常检查 | |||
2.4.3 | 50 | 医保药师因违规原因被医疗保障部门处理的。 | 负向指标 | 记分 | 基础分40分，因违规被暂停医疗保障结算资格的医保药师人次，每次扣10分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
2.5 | 2.5.1 | - | 定点零售药店工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该零售药店信用等级直接评为“D”级 | 日常检查 | ||
3.满意度评价 | 10% | 3.1 | 3.1.1 | 50 | 通过网络、访谈等方式调查购药人员对零售药店服务的满意度。 | 正向/负向双面指标 | 量化指标 | 满分50分，按照实际病人满意度评分情况，划分区间范围。得分=患者满意度百分制分数/100*50 | 第三方机构或系统对接 |
3.2 | 3.2.1 | 50 | 被各类媒体报道的关于医疗保障工作的情况。 | 正向/负向双面指标 | 记分 | 基础分为30分，被主流媒体正面报道的，一次加2分，最高得分50分；被主流媒体负面报道的，一次扣5分，扣完为止。发生重大负面舆情（所在统筹地区医疗保障行政部门确定），直接纳入D级。 | 第三方机构或系统对接 | ||
4.自律管理 | 10% | 4.1 | 4.1.1 | 20 | 配备专（兼）职医保管理人员，人数与管理需要相适应，并有效行使管理职能，加强机构药师管理，按要求统一药师编码，并在药师信息发生变更之日起10个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。 | 正向指标 | 分档打分 | 好，得10分：形成全店医保管理网络，实现店内系统即时监管，人员信息及时更新，发现并及时解决问题，有专职管理人员； | 零售药店线上填报或日常检查 |
4.1.2 | 10 | 组织医保相关政策和规定的学习培训。 | 正向指标 | 分档打分 | 好，得10分：定期开展医保监管、诚信政策培训，培训到全体工作人员，有培训记录； | 零售药店线上填报或日常检查 | |||
4.2 | 4.2.1 | 20 | 医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度的完备性。 | 正向指标 | 分档打分 | 好，得10分：有全面医保制度并有详细执行记录； | 零售药店线上填报或日常检查 | ||
4.3 | 4.3.1 | 20 | 对照飞行检查、专项检查等定期开展自查自纠，并主动上缴违规资金。 | 正向指标 | 加分 | 在评价周期内，该单位有对照飞行检查、专项检查等定期开展自查自纠，并主动按时上缴违规资金的，一次加5分， | 零售药店线上填报或日常检查 | ||
4.3 | 4.3.1 | 20 | 开展医保管理创新性工作。支持医疗保障事业发展，积极参与医保制度改革，主动承担医保部门改革试点工作。 | 正向指标 | 加分 | 县区级医保部门通报表扬加5分；县区级人民政府和市级医保部门通报表扬加10分；市级人民政府和省级医保部门通报表扬加15分；国家、省级人民政府和国家级医保部门通报表扬加20分，按次计分，满分20分 | 零售药店线上填报或日常检查 | ||
4.4 | 4.4.1 | 10 | 参加医保部门组织的义诊、公益宣传培训等活动的情况。 | 正向指标 | 加分 | 经所在统筹地区医疗保障部门认定，一次活动加5分，满分10分。 | 零售药店线上填报或日常检查 | ||
5.社会信用 | 10% | 5.1 | 5.1.1 | 100 | 被医保部门外的有关行政部门给予行政处罚情况。 | 负向指标 | 记分 | 按本期被人民政府及组成部门给予行政处罚的案件次数扣分。基础分100分，查实一例扣10分，扣完为止。 | 政务共享平台系统对接 |
5.2 | 5.2.1 | - | 定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的情况。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该零售药店信用等级直接评为“D”级 | 政务共享平台系统对接 | ||
5.3 | 5.3.1 | - | 涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处理或由移送司法部门。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该零售药店信用等级直接评为“D”级 | 政务共享平台系统对接 | ||
6.奖励情况 | - | 6.1 | 6.1.1 | 50 | 被国家级、省级、市级党委，国家级、省级、市级政府给予表彰奖励情况。 | 正向指标 | 加分 | 受到国家级表彰1次加50分，受到省级表彰1次加30分，受到市级表彰1次加10分。总加分不超过50分，信用总评分不超过100分。 | 零售药店线上填报 |
附件1-3
承德市医保医师信用评价指标体系
一级指标（6） | 权重（100%） | 二级指标（11） | 三级指标 | 分值 | 指标释义 | 指标性质 | 指标类型 | 评分规则 | 数据来源 |
1.服务管理 | 25% | 1.1 医疗服务管理 | 1.1.1 首诊负责制 | 2 | 严格执行首诊负责制，不得拒绝、推诿收治参保人。 | 负向指标 | 记分 | 未严格执行首诊负责制，拒绝、推诿收治参保人的或以各种借口使参保人提前或延迟出院的，查实一例扣1分，扣完为止。 | 日常检查 |
1.1.2 执业范围 | 2 | 超出执业范围、执业地点为参保人提供诊疗服务的。 | 负向指标 | 记分 | 超出执业范围、执业地点为参保人提供医疗服务的，查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.1.3 文书管理 | 2 | 规范书写医疗文书，确保诊疗记录真实、准确、完整。 | 负向指标 | 记分 | 未及时、规范、准确的完成各类医疗、护理文书的，查实一例扣1分，扣完为止 | 日常检查 | |||
1.1.4 慢特病认定 | 2 | 严格执行门诊慢性（特殊）病资格评审认定程序及标准。 | 负向指标 | 记分 | 不严格执行认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等行为，将不符合门诊慢性（特殊）病的参保人，认定为门诊慢性（特殊）病患者的，查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.1.5 工伤记录 | 1 | 因工意外伤害就诊的参保人，应如实记载受伤原因和经过。 | 负向指标 | 记分 | 对非因工意外伤害就诊的参保人，未如实记载受伤原因和经过的，查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.2 医保服务管理 | 1.2.1 身份识别 | 3 | 未按规定审核参保人员医疗保障凭证被医保部门查实的情况。 | 负向指标 | 记分 | 未认真核验参保人医疗保障身份凭证，造成被他人冒名顶替就医的，查实一例扣1分。 | 日常检查 | ||
1.2.2 药品耗材选用 | 3 | 优先选用国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目，优先选用集中采购目录内药品、耗材；严格执行国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目的支付范围和支付标准。 | 负向指标 | 记分 | 规避使用集中采购目录内药品、耗材的；在有可选择情况下，选择使用最高采购价药品、耗材或选择使用超最低采购价2倍以上药品、耗材的，查实一例扣3分。 | 日常检查 | |||
1.2.3 配合调查 | 2 | 配合医保部门或委托第三方的监督检查，并准确完整提供医疗服务有关的真实材料和数据。 | 负向指标 | 记分 | 不主动配合医保部门管理；或拒绝、阻挠医保部门开展必要监督检查的，查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
1.2.4 知情同意 | 3 | 使用高值耗材、自费药品进行检查或治疗的，需经过患者或家属同意。 | 负向指标 | 记分 | 未经患者或家属同意，使用高值耗材、自费药品进行特殊检查或治疗的，查实一例扣3分。 | 日常检查 | |||
1.2.5 投诉举报 | 5 | 医疗服务态度差，对医保政策解释不准确等情况导致参保人员投诉或上访的。 | 负向指标 | 记分 | 医疗服务态度差，对医保政策解释不准确等情况导致参保人员投诉被查实的，查实一例扣2分；故意曲解医保政策和业务管理规定，挑唆参保人上访，造成恶劣影响的，查实一次扣5分。 | 日常检查 | |||
2.基金监管 | 55% | 2.1 诊疗监管 | 2.1.1 不合理诊疗 | 3 | 医保医师违反相关规定，发生过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的行为被医保部门查实的情况。 | 负向指标 | 记分 | 医保医师违反相关规定，发生过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的行为被医保部门查实的情况，查实一例扣1分。 | 日常检查 |
2.1.2 串换项目 | 3 | 医保医师违反相关规定，发生串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为被医保部门查实的情况。 | 负向指标 | 记分 | 医保医师违反相关规定，发生串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的行为被医保部门查实的情况，查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
2.1.3 分解住院 | 3 | 医保医师发生分解住院的行为被医保部门查实的情况。 | 负向指标 | 记分 | 医保医师发生分解住院的行为被医保部门查实的情况，查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
2.1.4 挂床住院 | 3 | 医保医师发生挂床住院的行为被医保部门查实的情况。 | 负向指标 | 记分 | 医保医师发生挂床住院的行为被医保部门查实的情况，查实一例扣1分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
2.1.5 低标准入院 | 3 | 医保医师将不符合入院指征的参保人员收治入院的行为被医保部门查实的情况。 | 负向指标 | 记分 | 医保医师将不符合入院指征的参保人员收治入院的行为被医保部门查实的情况，查实一例扣1分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
2.1.6 搭车开药、搭车检查 | 3 | 医保医师有搭车开药，搭车检查等违规行为的。 | 负向指标 | 记分 | 医保医师有搭车开药，搭车检查等违规行为的，查实一例扣3分。 | 日常检查 | |||
2.1.7 诱导购药 | 3 | 引导参保人到指定药店购买相关药品、耗材的。 | 负向指标 | 记分 | 引导参保人到指定药店购买相关药品、耗材的。查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
2.1.8 转借证书 | 3 | 违反规定为非医保医师签名或开具医保处方、检查检验的，将医保医师工作站交由非医保医师使用的。 | 负向指标 | 记分 | 违反规定为非医保医师签名或开具医保处方、检查检验的，将医保医师工作站交由非医保医师使用的，查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
2.2 费用监管 | 2.2.1 不合理收费 | 5 | 医保医师违反相关规定，发生重复收费、超标准收费、分解项目收费的行为被医保部门查实的情况。 | 负向指标 | 记分 | 医保医师违反相关规定，发生重复收费、超标准收费、分解项目收费的行为被医保部门查实的情况，查实一例扣2分。 | 智能审核 | ||
2.2.2 超范围结算 | 5 | 违反相关规定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，造成医保基金损失的 | 负向指标 | 记分 | 违反相关规定，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，造成医保基金损失的，查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
2.2.3 病种高套 | 5 | 医保医师不遵守按病种分值结算管理相关规定，发生高套病种分值行为被医保部门查实的情况。 | 负向指标 | 记分 | 医保医师不遵守按病种分值结算管理相关规定，发生高套病种分值行为被医保部门查实的情况，查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
2.3 欺诈骗保 | 2.3.1 伪造文书 | 8 | 为参保人提供虚假证明材料，或通过虚假住院、伪造篡改医疗文书，串通他人虚开诊疗票据等方式，套取或骗取医保基金的。 | 负向指标 | 记分 | 为参保人提供虚假证明材料，或通过虚假住院、伪造篡改医疗文书，串通他人虚开诊疗票据等方式，套取或骗取医保基金的，查实一例扣8分。 | 日常检查 | ||
2.3.2 虚构医药服务项目 | 8 | 将未施行的检查治疗项目或药品进入基本医疗保险结算，费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符的。 | 负向指标 | 记分 | 将未施行的检查治疗项目或药品进入基本医疗保险结算，费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符的，查实一例扣8分。 | 日常检查 | |||
2.4 医保违规处理 | 2.4.1 取消医保服务资格 | - | 医保医师因违规被医保部门取消医保服务资格的。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该医师信用等级直接评为“D”级 | 日常检查 | ||
3.满意度评价 | 5% | 3.1 患者满意度 | 3.1.1 患者满意度 | 5 | 由第三方机构组织的患者满意度调查情况 | 正向/负向双面指标 | 量化评分 | 按照实际病人满意度评分情况，划分区间范围。得分=患者满意度百分制分数/100*5 | 第三方 |
4.自律管理 | 5% | 4.1 公益活动 | 4.1.1 公益活动 | 5 | 参加医保部门组织的义诊、公益宣传培训等活动的情况。 | 正向指标 | 加分 | 经所在统筹地区医疗保障部门认定，一次活动加1分。 | 医疗机构 |
5.社会信用 | 10% | 5.1 行政处理 | 5.1.1 行政处罚 | 5 | 医保医师被卫生健康、市场监管等相关行政部门行政处罚的情况。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 卫健部门 |
5.2 纪律处理 | 5.2.1 纪律处罚 | 5 | 医保医师被纪律监察部门处罚、处理的情况。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 纪律部门 | ||
5.3 司法处理 | 5.3.1 司法处理 | - | 医保医师因欺诈骗保被追究刑事责任的。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该医师信用等级直接评为“D”级 | 司法部门 | ||
6.奖励情况 | - | 6.1 表彰情况 | 6.1.1 表彰情况 | 5 | 医保医师受到县级以上人民政府或行政部门表彰奖励的情况。 | 正向指标 | 加分 | 1、县级人民政府或市级行政部门加1分； | 医疗机构、有关部门 |
附件1-4
承德市医保药师信用评价指标体系
一级指标（5） | 权重（100%） | 二级指标（10） | 三级指标 | 分值 | 指标释义 | 指标性质 | 指标类型 | 评分规则 | 数据来源 |
1.服务管理 | 25% | 1.1 | 1.1.1 | 5 | 在执业资格规定且可提供医保服务的执业地点和执业范围，提供服务。 | 负向指标 | 记分 | 查实执业范围不符，扣5分。 | 日常检查 |
1.1.2 | 5 | 按规定审方，验方并依据处方配售处方药。 | 负向指标 | 记分 | 药师未按规定审方、验方或无处方配售处方药的，查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
1.2 | 1.2.1 | 5 | 未按规定审核参保人员医疗保障凭证被医保部门查实的情况。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣2分。 | 日常检查 | ||
1.2.2 | 5 | 服务态度差，对医保政策解释不准确等情况导致参保人员投诉或上访的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
1.2.3 | 5 | 配合医保部门或委托第三方的监督检查，并准确完整提供医疗服务有关的真实材料和数据。 | 负向指标 | 记分 | 查实后一例扣2分。 | 日常检查 | |||
2.基金监管 | 55% | 2.1 | 2.1.1 | 5 | 执业药师挂证不在岗，见“证”不见人，虚挂兼职。 | 负向指标 | 记分 | 查实后一例扣2.5分。 | 日常检查 |
2.1.2 | 5 | 将非医保目录内药品、生活用品、保健品等非医保支付范围费用串换成医保基金支付范围内的药品给予刷卡结算，骗取医保基金支出的 | 负向指标 | 记分 | 查实后一例扣2.5分。 | 日常检查 | |||
2.1.3 | 5 | 超量配药、药品比对存在差错、超药品目录限制范围售药等造成医疗保障基金损失的 | 负向指标 | 记分 | 查实后一例扣2.5分。 | 日常检查 | |||
2.1.4 | 8 | 将服务编码转借给其他未签订服务协议的药师进行医保服务的； | 负向指标 | 记分 | 查实后一例扣8分。 | 日常检查 | |||
2.2 | 2.2.1 | 8 | 以压卡、签单、退货等形式协助参保人套取个人账户现金的。 | 负向指标 | 记分 | 查实后一例扣8分。 | 日常检查 | ||
2.2.2 | 8 | 参与利用医疗保障凭证或医保待遇倒卖药品耗材，非法牟利的。 | 负向指标 | 记分 | 查实后一例扣8分。 | 日常检查 | |||
2.2.3 | 8 | 通过伪造、涂改医学资料、单据、报表等手段骗取医保基金支出的 | 负向指标 | 记分 | 查实后一例扣8分。 | 日常检查 | |||
2.2.4 | 8 | 存在空刷卡、虚假上传结算信息直接套取医保基金支出行为的； | 负向指标 | 记分 | 查实后一例扣8分。 | 日常检查 | |||
3.自律管理 | 5% | 3.1 | 3.1.1 | 5 | 积极配合各级医疗保障部门组织的各项工作，公益服务、政策宣传、医保讲座的情况。 | 正向指标 | 加分 | 经所在统筹地区医疗保障部门认定，一次活动加1分。 | 零售药店上报 |
4.社会信用 | 15% | 4.1 | 4.1.1 | 5 | 媒体公开曝光的负面新闻。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 互联网 |
4.2 | 4.2.1 | 5 | 药师在药品经营管理中因存在违法行为被药监等行政部门处罚的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 药监部门 | ||
4.3 | 4.3.1 | 5 | 医保药师被纪律监察部门处罚处理的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 纪律部门 | ||
4.4 | 4.4.1 | - | 医保药师因欺诈骗保被追究刑事责任的。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该药师信用等级直接评为“D”级 | 司法部门 | ||
5.奖励情况 | - | 5.1 | 5.1.1 | 5 | 医保药师受到县级以上人民政府或行政部门表彰奖励的情况。 | 正向指标 | 加分 | 1、县级人民政府或市级行政部门加1分； | 零售药店、有关部门 |
附件1-5
承德市医保护士（师）信用评价指标体系
一级指标（5） | 权重（100%） | 二级指标（10） | 三级指标 | 分值 | 指标释义 | 指标性质 | 指标类型 | 评分规则 | 数据来源 |
1.服务管理 | 30% | 1.1 | 1.1.1 | 2 | 超执业范围从事护理活动的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 |
1.1.2 | 3 | 未按规定真实、完整、规范记载护理记录的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.1.3 | 3 | 未及时为参保人员办理出院结算，造成医疗保障基金损失的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.1.4 | 3 | 未按医嘱完成护理治疗的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.1.5 | 3 | 未严格按照医疗服务项目诊疗规范进行操作的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.2 | 1.2.1 | 4 | 未认真核验导致住院冒名顶替的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣2分。 | 日常检查 | ||
1.2.2 | 4 | 为参保人员解释医保政策时故意表达不清楚或服务态度恶劣，造成参保人员投诉的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
1.2.3 | 4 | 因涉嫌医保违规，拒不配合医保部门监管检查的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
1.2.4 | 4 | 未征求患者或家属同意，擅自增加超出医疗操作规范规定的医疗服务项目，造成医保基金损失的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
2.基金监管 | 50% | 2.1 | 2.1.1 | 3 | 诱导参保人员低标准住院。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣3分。 | 日常检查 |
2.1.2 | 3 | 协助他人冒名住院就医的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣3分。 | 日常检查 | |||
2.1.3 | 3 | 推诿参保人员导致不能正常接受诊疗并导致无法正常享受医疗保障待遇被投诉查实的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣3分。 | 日常检查 | |||
2.1.4 | 3 | 将基本医疗保障支付范围外的药品、医用材料、医疗服务项目等串换为基本医疗保障支付范围内的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣3分。 | 日常检查 | |||
2.1.5 | 5 | 将医保护士服务编码转借给他人或使用他人医保护士服务编码进行医保服务的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 日常检查 | |||
2.2 | 2.2.1 | 5 | 将医疗服务项目和医用材料分解收费或重复收费的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 日常检查 | ||
2.2.2 | 5 | 擅自设定医疗服务项目、医用材料等收费项目，造成医保基金损失的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 日常检查 | |||
2.2.3 | 5 | 虚记医疗服务项目或医用材料进行收费的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 日常检查 | |||
2.2.4 | 6 | 冒用、盗刷他人医疗保障凭证或社保卡，造成医保基金损失的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣6分。 | 日常检查 | |||
2.2.5 | 6 | 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣6分。 | 日常检查 | |||
2.2.6 | 6 | 与医保医师、参保人员等合谋，通过办理假住院、假就诊等方式，骗取医保基金的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣6分。 | 日常检查 | |||
3.自律管理 | 5% | 3.1 | 3.1.1 | 5 | 参加医保部门组织的义诊、公益宣传培训等活动的情况。 | 正向指标 | 加分 | 经所在统筹地区医疗保障部门认定，一次活动加1分。 | 医疗机构上报 |
4.社会信用 | 15% | 4.1 | 4.1.1 | 5 | 媒体公开曝光负面新闻。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 互联网 |
4.2 | 4.2.1 | 5 | 医保护士被卫健委行政部门处罚、处理的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 卫健部门 | ||
4.3 | 4.3.1 | 5 | 医保护士被纪律监察部门处罚的、处理的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 纪律部门 | ||
4.4 | 4.4.1 | - | 医保护士（师）因欺诈骗保被追究刑事责任的。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该护士（师）信用等级直接评为“D”级。 | 司法部门 | ||
5.奖励情况 | 5.1 | 5.1.1 | 5 | 医保护士受到县级以上行政部门表彰情况。 | 正向指标 | 加分 | 1、县级人民政府或市级行政部门加1分； | 医疗机构、有关部门 |
附件1-6
承德市医疗保障参保人员信用评价指标体系
一级指标（5） | 权重（100%） | 二级指标（7） | 三级指标 | 分值 | 指标释义 | 指标性质 | 指标类型 | 评分规则 | 数据来源 |
1.参保管理 | 20% | 1.1 | 1.1.1 | 2 | 不遵守医疗相关规定，住院期间擅自离开医疗机构的或符合医学出院指征，拒不配合出院的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 |
1.1.2 | 3 | 拖欠医疗机构个人自付医疗费的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.1.3 | 2 | 因涉嫌医保违规，拒不配合医疗保障管理部门工作的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.1.4 | 3 | 重复参保的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.1.5 | 2 | 不遵守异地就医备案规定的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1分。 | 日常检查 | |||
1.1.6 | 8 | 故意曲解医疗保障政策，恶意上访、投诉或挑唆群众上访、投诉的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣8分。 | 日常检查 | |||
2.基金监管 | 65% | 2.1 | 2.1.1 | 3 | 将本人医疗保障凭证或社保卡转借他人或持他人医疗保障凭证冒名就医的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣1.5分。 | 日常检查 |
2.1.2 | 4 | 以欺骗、恐吓、利诱等手段要求医师违规开药、办理住院手续或出具虚假就医证明材料等干扰医师正常诊疗工作的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
2.1.3 | 4 | 不符合医学诊断要求，与定点医疗机构合谋或以欺骗、恐吓、利诱等手段要求医保医师违规、重复超量开药的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣2分。 | 日常检查 | |||
2.1.4 | 5 | 与定点医药机构合谋，利用医保个人账户套取现金的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 日常检查 | |||
2.2 | 2.2.1 | 5 | 与定点医疗机构合谋，将非医疗保障基金支付范围费用或应由个人负担的医疗费用纳入医疗保障基金结算的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣5分。 | 日常检查 | ||
2.2.2 | 8 | 将应由工伤保险基金支付或第三人负担的医疗费用转由医疗保障基金支付的。 | 负向指标 | 记分 | 骗取医保基金低于1000元（含）的，扣4分； | 日常检查 | |||
2.2.3 | 8 | 通过提供虚假证明材料等方式骗取医疗保障待遇资格的。 | 负向指标 | 记分 | 骗取医保基金低于1000元（含）的，扣4分； | 日常检查 | |||
2.2.4 | 8 | 以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险的。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣4分。 | 日常检查 | |||
2.2.5 | 10 | 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。 | 负向指标 | 记分 | 骗取医保基金低于1000元（含）的，扣5分； | 日常检查 | |||
2.2.6 | 10 | 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。 | 负向指标 | 记分 | 骗取医保基金低于1000元（含）的，扣5分； | 日常检查 | |||
3.自律管理 | 10% | 3.1 | 3.1.1 | 5 | 参保人员参与维护医疗保障相关志愿服务的。 | 正向指标 | 加分 | 经所在统筹地区医疗保障部门认定，一次活动加1分。 | 医保部门 |
3.2 | 3.2.1 | 5 | 参保人员有效举报医疗保障欺诈骗保行为的。 | 正向指标 | 加分 | 经所在统筹地区医疗保障部门认定，有效举报一次加5分。 | 医保部门 | ||
4.社会信用 | 5% | 4.1 | 4.1.1 | 5 | 参保人员被人民法院依法纳入失信被执行人名单的。 | 负向指标 | 一票否决 | 查实后，该参保人信用等级直接评为“D”级 | 法院部门 |
5.奖励情况 | - | 5.1表彰奖励 | 5.1.1 | 5 | 参保人员受到县级以上人民政府或行政部门表彰奖励。 | 正向指标 | 加分 | 1、县级人民政府或市级行政部门加1分； | 参保人提供/有关部门提供 |
附件1-7
承德市医疗保障参保单位信用评价指标体系
一级指标 | 权重（100%） | 二级指标 | 三级指标 | 分值 | 指标释义 | 指标性质 | 指标类型 | 评分规则 | 数据来源 |
1.参保管理 | 60% | 1.1 | 1.1.1 | 100 | 用人单位自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医保经办机构申请办理基本医疗保险登记。 | 负向指标 | 记分 | 基础分100分，查实用人单位不办理社会保险登记一次扣5分，扣完为止；查实用人单位不办理社会保险登记且逾期不改正的，此项不得分。 | 日常检查 |
1.1.2 | 100 | 用人单位的基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的 ，未自变更或者终止之日起三十日内 ，到医保经办机构办理变更或者注销基本医疗保险登记。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为100分，查实一次，此项不得分。 | 日常检查 | |||
1.1.3 | 100 | 用人单位自用工之日起三十日内为其职工向医保经办机构申请办理基本医保登记。 | 负向指标 | 记分 | 基础分100分，查实一次，此项不得分。 | 日常检查 | |||
1.2 | 1.2.1 | 50 | 用人单位未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额。 | 负向指标 | 记分 | 基础分50分，查实一次扣20分，扣完为止。 | 医保系统 | ||
1.2.2 | 100 | 用人单位未按时足额缴纳社会保险费 ，且逾期仍不缴纳的。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为100分，查实用人单位未按时足额缴纳社会保险费一次扣20分，扣完为止；查实用人单位未按时足额缴纳社会保险费 ，且逾期仍不缴纳的，此项不得分。 | 医保系统 | |||
1.2.3 | 50 | 用人单位应当定期将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本人。 | 负向指标 | 记分 | 基础分值50分，经举报核实，一例扣10分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
1.2.4 | 50 | 由于参保人死亡等其他原因导致异动 ，未按照规定向医保经办机构进行申报。 | 负向指标 | 记分 | 基础分值50分，经举报核实，一例扣10分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
1.2.5 | 50 | 职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。 | 负向指标 | 记分 | 基础分值50分，未达到但说明情况，扣20分；未规范缴费基数且未合理说明情况，扣50分，扣完为止。 | 医保系统 | |||
2.医保管理 | 25% | 2.1 | 2.1.1 | 50 | 医保行政部门实施监督检查时 ，被检查的用人单位和个人未如实提供与基本医保有关的资料，拒绝检查或者谎报、瞒报。 | 负向指标 | 记分 | 基础分为50分，查实一次，此项不得分。 | 日常检查 |
2.1.2 | 50 | 询问与调查事项有关的单位和个人 ，拒绝对与调查事项有关的问题作出说明 、 提供有关证明材料。 | 负向指标 | 记分 | 基础分值50分，查实一次，此项不得分。 | 日常检查 | |||
2.1.3 | 50 | 医保经办机构通过业务经办 、统计、调查获取社会保险工作所需的数据 ，有关单位未及时、如实提供。 | 负向指标 | 记分 | 基础分50分，查实一次，此项不得分。 | 日常检查 | |||
2.1.4 | 100 | 向参保单位下发医疗保险费催缴通知单。 | 负向指标 | 记分 | 基础分值100分，下发催缴通知书，每次扣20分。 | 日常检查 | |||
3.自律管理 | 5% | 3.1 | 3.1.1 | 50 | 鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。 | 正向指标 | 加分 | 经医保部门认定，在按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费前提下，符合主动为职工购买补充保险的事实，加50分。 | 日常检查 |
4.社会信用 | 10% | 4.1 | 4.1.1 | 100 | 参保单位被媒体公开曝光涉及医保领域负面新闻的情况。 | 负向指标 | 记分 | 查实一次扣100分，发生重大负面舆情，评价结果直接定为“D”级。 | 互联网渠道 |
5.奖励情况 | - | 5.1 | 5.1.1 | 50 | 参保单位在医疗保障领域做出特殊贡献，获得党中央、国务院、国家医疗保障局，以及河北省党委、人民政府，承德市党委、人民政府各级医疗保障部门表彰奖励情况。 | 正向指标 | 加分 | 参保单位（不包括职工个人）在医疗保障领域做出特殊贡献，获得党中央、国务院表彰奖励，加50分；获得河北省党委、河北省人民政府或国家医保部门表彰奖励 ，加 30分；获得承德市党委、承德市人民政府或省医保部门表彰奖励，加20分；获得承德地区县区党委、承德地区县区人民政府或市医保部门表彰奖励，加10分；获得县区医保部门表彰奖励，加5分。此项最高得分为50分，以获得最高表彰奖励分值为最后得分 ，不做累加计算。 | 参保单位申报/有关部门获取 |
附件1-8
承德市医疗保障经办机构信用评价指标体系
一级指标 | 权重（100%） | 二级指标 | 三级指标 | 分值 | 指标释义 | 指标性质 | 指标类型 | 评分规则 | 数据来源 |
1.组织机构建设 | 45% | 1.1 | 1.1.1 | 30 | 建立健全经办机构内控制度， 构成覆盖业务、财务、安全和风险管理等内部控制体系。加强组织机构建设、经办业务运行、基金财务、信息系统使用、内部控制检查等环节的全过 程监督管理。 | 负向指标 | 记分 | 未建立包含经办机构组织机构控制、业务运行控制、 基金财务控制、信息系统控制等环节的内部控制管理制度，并认 真执行。每缺一项扣5分，扣完为止。 | 日常检查 |
1.1.2 | 30 | 建立与参保人员、两定机构等相适应的医疗保障基金 监管队伍并明确各岗位人员职责。有组织、有计划开展经办机构工作人员教育，进行医疗保障基金监管、医疗保障信用体系政策培训，并有完整的培训记录。 | 负向指标 | 记分 | 对岗位职责分工不明确的进行扣分，查实一例扣5分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
1.2 | 1.2.1 | 50 | 加强定点医药机构协议管理。与定点医药机构建立集 体谈判协商机制，签订服务协议，并向社会公开。 | 负向指标 | 记分 | 未建立与定点医药机构集体谈判协商机制，核查申报定点材料，协商签订服务协议，完善定点申请、组织评估和协 议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程， 明确违反服务协议的行为及其责任，及时向社会公布签订服务协 议的定点医药机构名单。每缺一项扣5分 ，扣完为止。 | 日常检查 | ||
1.2.2 | 50 | 建立医疗保险业务档案管理制度，完整、准确地记录 数据。 | 负向指标 | 记分 | 各级经办机构未加强医保经办业务档案管理，制定完善的档案管理制度，明确档案归档范围、保管时限、查询借 阅、鉴定销毁等要求；建设档案保管场所，配备必要设备，满足 档案存放的基础条件；设立档案管理岗位，明确专人负责档案管 | 日常检查 | |||
1.2.3 | 50 | 贯彻执行15项医保信息业务编码标准，实现全国医疗保障信息业务一码通。 | 负向指标 | 记分 | 按执行进度每缺一项扣5分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
1.3 | 1.3.1 | 100 | 确保信息安全。在工作和检查中获取的相关信息仅用 于医疗保障基金使用监督管理，不得非法泄露。 | 负向指标 | 记分 | 存在将工作和检查中获取、知悉的被调查对象资 料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密的，每发现一次扣10分，扣完为止。 | 日常检查 | ||
1.3.2 | 40 | 加强设备、网络、软件安全管理， 实行业务系统与 互联网隔离，同一终端不得接入多个网络，并明确专人维护。 | 负向指标 | 记分 | 未设置专人维护的，扣5分；未实行业务系统 与互联网隔离的，扣10分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
1.4 | 1.4.1 | 50 | 按规定执行社会保险财务制度，按制度要求规范设立 财务账表。编制年度医疗保险基金决算草案，并按程序报批。 | 负向指标 | 记分 | 严格执行社会保险财务制度和支出规范，设立完 整财务账表，包括总账、现金账、银行账、明细账等；基金财务 与业务、财政、银行、税务等及时对账，业务往来记录完整，真 实、准确反映基金财务状况；银行票据、网银 U 盾、基金专用收 据、密钥、印章管理、使用、核销符合规定，财务档案及时归档 整理，定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。 医保基金实行“收支两条线”管理，按照规定纳入财政专户。每 缺一项扣10分，扣完为止。 | 日常检查 | ||
1.4.2 | 50 | 医保经办机构要切实履行协议首管责任，严格落实服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，全面筑牢基金安全的第一道防线。 | 负向指标 | 记分 | 未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，每查实一次扣25分。 | 日常检查 | |||
2.医疗保障管理和服务 | 25% | 2.1 | 2.1.1 | 50 | 患者异地就医直接结算工作涉及参保地、就医地医保经办机构及其所属省份的异地结算清算中心，经办机构应对异地住院人员给予全程跟踪服务，及时接听电话，确保畅通备案，尽最大努力确保患者能够结算。 | 负向指标 | 记分 | 因经办机构工作失误导致患者异地就医无法结算或投诉的，查实一例扣10分，扣完为止。 | 日常检查 |
2.1.2 | 50 | 按照医保基金结算文件、协议开展医保结算。存在拖欠、截留、挪用定点医药机构结算费用的情况。 | 负向指标 | 记分 | 查实一例扣25分，扣完为止。 | 日常检查 | |||
2.1.3 | 50 | 在就医结算过程中，因为特殊原因无法使用医保卡进行即时结算，由医院给予结算单据，凭此单据回单位人力资源部门手工报销，或者是去社保所手工报销。 | 负向指标 | 记分 | 因经办机构工作原因导致参保人员无法及时报销的，发现一次扣10分， | 日常检查 | |||
2.2 | 2.2.1 | 50 | 公开经办机构办事流程，将经办机构管理与服务体系进一步统一、规范、优化，有效提升经办服务标准化水平，更好地为参保群众提供便捷高效的医疗保障经办政务服务。 | 负向指标 | 记分 | 流程不及时准确公开的，每次扣10分，扣完为止。 | 日常检查 | ||
2.3 | 2.3.1 | 50 | 有组织、有计划开展经办机构工作人员行业自律教育，进行医疗保障政策和管理要求培训。 | 负向指标 | 记分 | 定期开展全员医疗保障监管、诚信政策培训，并有完整的培训记录，没有的，查实一例扣10分。 | 日常检查 | ||
3.满意度评价 | 10% | 3.1 | 3.1.3 | 50 | 通过线上形式调查服务对象对经办机构工作人员服务 态度、办理时效等工作进行满意度调查。 | 正向/负向双面指标 | 量化指标 | 按照实际群众满意度评分情况，划分区间范围。得分=群众满意度百分制分数/100*50 | 第三方 |
3.2 | 3.2.1 | 50 | 被各类媒体报道的关于医疗保障工作的情况。 | 负向指标 | 记分 | 被主流媒体正面报道的，一次加5分，最高得分50分；被主流媒体负面报道的，一次扣10分，扣完为止。发生重大负面舆情（所在统筹地区医疗保障行政部门确定），直接纳入D级。 | 第三方 | ||
4.社会信用 | 15% | 4.1 | 4.1.1 | 50 | 医保经办机构工作人员因欺诈骗保、贪污、受贿等被 党纪、政纪处理。 | 负向指标 | 记分 | 按涉嫌犯罪或违反其他法律法规被党纪、政纪处理次数扣分，每次扣25分，扣完为止。 | 纪律部门 |
4.2 | 4.2.1 | 50 | 医保经办机构及其工作人员被政府有关行政部门给予 行政处罚情况。 | 负向指标 | 记分 | 按医保经办机构及其工作人员被行政部门处罚的次数扣分，每次扣25分，扣完为止 | 行政部门 | ||
4.2.2 | 50 | 医保经办机构工作人员因欺诈骗保、贪污、受贿等被追究刑事责任。 | 负向指标 | 记分 | 按涉嫌犯罪或违反其他法律法规的移交次数扣分，每次扣25分，扣完为止。 | 司法部门 | |||
5.奖励情况 | 5% | 5.1 | 5.1.1 | 50 | 被国家级、省级、市级党委，国家级、省级、市级政府给予表彰奖励情况。 | 正向指标 | 加分 | 受到国家级表彰1次加50分，受到省级表彰1次加30分，受到市级表彰1次加10分。总加分不超过50分。 | 经办机构申报/有关部门提供 |
附件2-1
异议信息处理申请表
编号：
申请单位（人） | |||
联系人 | 联系电话及手机号 | ||
传 真 | |||
通讯地址 | |||
异议信息描述 | |||
申请理由 （可附页） |
年 月 日 （盖章） | ||
信用承诺 | 本人承诺所填写内容和提交相关材料准确，否则由此产生的相应后果自负。 签字 （盖章） | ||
备注 | |||
附件2-2
异议信息处理结果反馈单
编号：
申请单位（人） | |
异议信息申请内容 | |
异议信息处理结果 |
承德市医疗保障局 年 月 日 （盖章） |
备注 |
附件2-3
信用修复申请表
编号：
不良 信息 主体 基本 情况 | 名称 | （填写法人单位名称或者自然人名称） | ||
统一社会信用代码 | （填写：自然人填写身份证号） | |||
联系电话 | ||||
申请 修复 的失 信信 息内 容 | 认定的失信信息的文书文号 | 认定的失信主体名称 | ||
失信信息内容描述 | 年 月 日，因****行为被处以***罚款或者解除协议等（可提供页面打印件或复印件） | |||
申请 信用 修复 的理 由 | 符合《承德市医疗保障领域信用管理办法》信用修复规定条件（请在□打√） | 符合□ 不符合□ | ||
本单位（本人）声明，提交的材料真实有效。 法定代表人（自然人） 签字（盖章） 申请日期： | ||||
附件2-4
信用修复确认通知书
编号：
信用 信息 提供 单位 基本 情况 | 做出失信信息认定的单位名称 | 经办部门 | ||
经办人 | 联系方式 | |||
申请 修复 的失 信主 体 | 失信主体名称 | |||
统一社会信用代码（自然人填写身份证号） | ||||
法定代表人姓名 | 联系电话 | |||
申请修复的不良信息的文书文号 | ||||
失信信息内容 | ||||
医疗 保障 行政 管理 部门 意见 | 修复条件认定情况 | 经核实，不良信息主体以履行法定责任和义务，社会不良影响基本消除。 至申请日，不良信息已披露 年 个月，期间未产生新的记入信用档案的同类不良信息。 | ||
修复 处理 意见 | 单位（盖章）
年 月 日 | |||
附件2-5
不予信用修复告知书
编号：
_____________________________：
我局于__________年______月______日收到你（单位）提交的__________________申请，经审查，不符合《承德市医疗保障信用管理办法》________________规定，决定不予信用修复。
如不服本决定，可以自收到不予信用修复告知书5个工作日内，向_____________提出异议申请。
单位名称（公章）
年 月 日
经办人： 经办人电话：
附件2-6
信用修复承诺书
我单位(本人) ，统一社会信用代码（或身份证号码）为 ，于 年 月 日，发生
失信行为。我单位(本人)在失信行为发生后，认真学习相关法律法规，积极了解医疗保障信用体系建设政策文件，主动修正和整改失信行为，并已依法依规及时、全面进行了整改。现提请对该条失信记录信息进行信用修复。
我单位(本人)郑重承诺：
一、所提供资料均合法、真实、准确和有效。
二、已按照承德市医疗保障行政相关法律法规规定要求，及时、全面进行整改。
三、将严格遵守国家法律、法规、规章和政策规定，依法守信从事生产经营活动。
四、自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。
五、若发生违法失信行为，将依照有关法律、法规规章和政策规定自觉接受处罚，并依法承担相应责任。
六、本《信用修复承诺书》同意向社会公开。
承诺单位(盖章)：
法定代表人(签字)：
年 月 日
附件2-7
信用承诺书（定点医疗机构）
单位
本单位/公司（名称） ，统一社会信用代码为 。为规范、合理高效使用医保基金，树立诚实守信的医疗服务形象，本单位郑重承诺如下：
一、提供给行政部门、行业管理部门、司法部门及行业组织的所有资料均合法、真实、有效，并对所提供资料的真实性负责；
二、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规和承德市医疗保障相关文件规定，依法、依规开展医疗服务活动，主动接受医疗保障相关部门监管，自愿接受依法开展的日常检查；
三、认真履行医保服务协议管理的各项内容，不发生违规收费、人证不符、挂床住院等违法违规行为，保证合规、合理使用医保基金；
四、规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理诊疗，切实维护参保人权益，为群众提供优质实惠的医药服务；
五、自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；
六、自愿按照信用信息管理有关要求，将信用承诺信息纳入各级信用信息共享平台，并通过“信用中国（承德）”门户网站向社会公开。
承诺单位（加盖公章）
法定代表人签字：
年 月 日
附件2-8
信用承诺书（定点零售药店）
单位
本单位/公司（名称） ，统一社会信用代码为 。为规范、合理高效使用医保基金，树立诚实守信的医药服务形象，本单位郑重承诺如下：
一、提供给行政部门、行业管理部门、司法部门及行业组织的所有资料均合法、真实、有效，并对所提供资料的真实性负责；
二、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规和承德市医疗保障相关文件规定，依法、依规开展医药服务活动，主动接受医疗保障相关部门监管，自愿接受依法开展的日常检查；
三、认真履行医保协议管理的各项内容，不发生使用医保卡或医保电子凭证购买保健品、化妆品、生活用品等违法违规行为，保证合规、合理使用医保基金；
四、保证所销售的药品均为合法渠道购进，加强药品日常管理，确保药品安全；做到明码标价、价格公示要素齐全，切实维护参保人权益，为群众提供优质实惠的医药服务；
五、自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；
六、自愿按照信用信息管理有关要求，将信用承诺信息纳入各级信用信息共享平台，并通过“信用中国（河北承德）”门户网站向社会公开。
承诺单位（加盖公章）
法定代表人签字：
年 月 日
附件2-9
信用承诺书（医保医师）
单位
本人（姓名） ，身份证号为
作为（单位全称） 的医务人员，在此郑重承诺如下：
一、提供给行政部门、行业管理部门、司法部门及行业组织的所有资料均合法、真实、有效，并对所提供资料的真实性负责；
二、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规和承德市医疗保障相关文件规定，依法、依规开展医药服务活动，主动接受医疗保障相关部门监管，自愿接受依法开展的日常检查；
三、严格执行实名就医管理规定，认真核实参保人员有效证件，做到人证相符；
四、坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定；
五、严格执行入、出院标准，不诱导轻症入院，坚持首诊问责制和逐级转诊制度，不推诿、拒收危重参保患者；
六、严格执行参保患者告知、签字同意制度，使用基本医疗保险不予支付或超限的药品、诊疗项目和耗材前，主动告知参保患者或家属；
七、不伪造医疗文书或医学证明，不虚构医疗服务，不虚报基本医疗、生育保险及护理保险相关材料。
八、积极配合医疗保障部门的监督、检查，落实医保控费制度；
九、自愿接受行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。
承诺人（签字）
年 月 日
附件2-10
信用承诺书（医保药师）
单位
本人（姓名） ，身份证号为
作为（单位全称） 的药师，在此郑重承诺如下：
一、提供给行政部门、行业管理部门、司法部门及行业组织的所有资料均合法、真实、有效，并对所提供资料的真实性负责；
二、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规和承德市医疗保障相关文件规定，依法、依规开展医药服务活动，主动接受医疗保障相关部门监管，自愿接受依法开展的日常检查；
三、在营业时间内保证在职在岗，无兼职、空挂、脱岗行为。按照法律法规及相关规定，认真履行职责，严格按规定审核处方并监督调配，为患者提供用药咨询与信息，指导合理用药；
四、自觉遵守职业道德，忠于职守，以保证药品质量，保障人体用药安全有效，维护人民身体健康和用药的合法权益为基本准则；
五、严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可办法》及《药品经营质量管理规范》的规定，监督指导执业单位全面实施药品经营质量管理规范，提高质量管理水平。不参与违法违规经营行为，对执业单位违反有关法律法规及政策规定的行为或决定，予以劝告、制止、拒绝执行，并向市场监督管理部门报告；
六、积极配合医疗保障部门的监督、检查，落实医保控费制度；
七、自愿接受行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。
承诺人（签字）
年 月 日
附件2-11
信用承诺书（医保护士）
单位
本人（姓名） ，身份证号为
作为（单位全称） 的医务人员，在此郑重承诺如下：
一、提供给行政部门、行业管理部门、司法部门及行业组织的所有资料均合法、真实、有效，并对所提供资料的真实性负责；
二、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规和承德市医疗保障相关文件规定，依法、依规开展医药服务活动，主动接受医疗保障相关部门监管，自愿接受依法开展的日常检查；
三、对病人一视同仁，给予同等的治疗和护理。营造一个温馨、舒适、安静、安全的手术环境；
四、严谨求实，奋发进取，钻研医术，对医疗技术精益求精，不断更新知识，以精湛的护理技术为病人提供优质服务,尽量减轻病人痛苦；
五、严格执行医嘱，不虚假计费，不虚假书写护理报告单；
六、积极配合医疗保障部门的监督、检查，落实医保控费制度；
七、自愿接受行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。
承诺人（签字）
年 月 日
附件2-12
信用承诺书（参保单位）
单位名称：
统一社会信用代码：
地址：
本单位参加职工基本医疗保险有关人数和缴费工资等情况已按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定进行认真审验，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，现做出以下承诺：
一、申报参保的职工人数与本单位职工人数相一致，不存在漏参保等违规参保问题；
二、参保职工缴费基数标准按照相关政策规定据实申报，不存在少报、漏报、瞒报、虚报缴费工资的问题；
三、所有参保职工的工资等资料都按照相关规定妥善保管，随时备查。
四、提供的参保职工的所有申报数据真实、准确、完整。
五、同意将本承诺书在“信用中国（河北承德）”网站向社会公开。同意将失信行为作为失信信息记录到信用信息共享平台。
如发生与上述承诺不符问题，我单位将承担由此引起的全部经济和法律责任。
单位法人（签字）：
单位名称（盖章）：
年 月 日
附件2-13
信用承诺书（容缺受理型）
(申请单位/个人姓名) ，
统一社会信用代码/身份证号为 ，申请办理 政务服务事项，因 申请容缺受理，现就相关事宜作出如下承诺，并愿意承担法律责任。
一、严格遵守国家法律、法规、规章和政策规定，依法从事生产经营活动，重信守诺，并主动接受有关监管部门的监督和管理，积极履行社会责任。
二、本单位(个人)保证所填写的基本信息和提供的申请材料均 真实、准确、合法、有效。
三、对于约定需要提供的材料，保证能够在规定期限内予以提供。
四、确保在容缺补正时限 年 月 日前提交需要补正的全部材料。
五、本《信用承诺书》同意向社会公开。
承诺人/承诺单位（签名、盖章）：
年 月 日
附件2-14
信用承诺书（告知承诺型）
单位：
本 人： 身份证号码：
或委托办理人： 身份证号码：
于 年 月 日向你中心申请报销医疗费用，贵单位已告知本人应当提供真实有效医疗发票和相关材料，及骗取医疗保障基金的法律责任。
现本人郑重承诺：向贵单位提供的医疗发票及相关材料系真实有效。如通过欺诈、伪造、变造证明材料或重复提供已报销票据再次申请报销等非法手段骗取医疗保障基金，本人自愿承担由此导致的一切法律后果，包括且不限于退还已取得的医疗保障基金、按《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规进行处罚、构成犯罪时承担相应的刑事责任及信用联合惩戒等
承诺人（签名、指印）：
年 月 日
承德市医疗保障局 2023年1月5日印发
