广大市民朋友：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到全体参保人的切身利益。每一分医保基金的浪费和被套取，都是对参保人医保权益的侵害。为严厉打击骗取和违法违规使用医保基金行为，切实维护参保人员合法权益，承德市医疗保障局现面向全社会公开征集问题线索，诚邀广大市民积极参与，共同维护医保基金安全。

一、征集线索范围

1.承德市医疗保障定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员、参保人员违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规的骗取和违法违规使用医保基金问题线索；

2.承德市参保人员异地就医期间发生的骗取和违法违规使用医保基金问题线索。

二、重点违规行为

（一）医疗保障定点医疗机构

1.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出或协助他人骗取医保基金的；

2.以减免就医费用，提供交通、食宿补助，免费体检、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员就医的；

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无需住院的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗取医保基金支出的；

4.违反诊疗规范，实施挂床住院、分解住院、过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药、串换收费、重复收费、超标准收费等行为造成医保基金损失的；

5.将交通事故、打架斗殴、工伤、医疗事故等应由第三方承担，不属于医保基金支付范围的费用，纳入医保基金支付的；

6.为非定点医药机构相关诊疗项目进行医保费用结算的；

7.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益提供便利的；

8.未严格执行实名就医管理规定，造成医保基金损失的；

9.其他骗取和违法违规使用医保基金的行为。

（二）医疗保障定点零售药店

1.串换药品，将医保基金支付范围以外的商品，如日用品、保健品串换为医保基金可支付药品、医用耗材、医疗器械，纳入医保基金支付的；

2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售处方药，并纳入医保基金支付的；

3.超医保支付限制条件向参保人销售药品，或进行年底进行突击划卡冲顶消费纳入医保基金支付的；

4.未严格执行实名购药管理规定，未准确核验参保人医保凭证，或明知购买人系冒用他人医保凭证，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金支付的；

5.通过非法渠道采购“回流药”二次销售或为倒卖药品提供便利的；

6.为非定点药店或其他定点药店进行医保费用结算的；

7.与购买人串通，利用其提供的医保凭证采取空刷、返现等方式，骗取医保基金的；

8.其他骗取和违法违规使用医保基金的行为。

（三）职业骗保人

1.组织、诱导或协助参保人员低标准住院，虚假住院骗取医保基金支出的；

2.敛聚医保支付凭证，办理虚假就医手续，虚开医疗服务项目，空刷套刷骗取医保基金支出的；

3.为参保人利用医保待遇套取现金提供便利，组织或参与倒卖医保“回流药”骗取医保基金支出的；

4.协助非参保人骗取医保待遇资格的；

5.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造或篡改基因检测报告等资料骗保，或骗取生育保险待遇的；

6.其他骗取和违法违规使用医保基金的行为。

（四）参保人员

1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的；

3.个人以骗取医保基金为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益或重复享受医疗保障待遇的;

4.违规出借本人医保卡，为定点医药机构、职业骗保人实施虚假住院、空刷套刷等骗保行为提供便利的；

4.通过虚构劳动关系，提供虚假证明材料等手段虚构社会保险参保条件，骗取生育保险生育津贴的；

5.其他骗取和违法违规使用医保基金的行为。

三、注意事项

1.反映的问题线索需说明具体违规对象，违规内容和发生时间，如有相关证据，请一并提交；

2.反映的问题线索应与违法违规使用医保基金领域有关，举报人需对线索的真实性负责，并承担相应的法律责任；

3.鼓励实名举报，积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息严格保密。线索一经查实，将按照《承德市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》相关规定对符合条件的举报人予以一次性资金奖励，最低不少于500元，最高不超过20万元。

四、线索征集方式

1.线索征集电话：0314-2080110

2.线索征集邮箱：cdybjjjg@163.com

承德市医疗保障局

2025年5月23日