市局相关科室、局属相关单位：

现将《2025年承德市医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施方案》印发给你们，请结合工作实际，认真组织实施。

                                  承德市医疗保障局

                                                                    2025年2月10日

承德市医疗保障局

2025年“双随机、一公开”监管工作实施方案

为深入贯彻落实国务院、省委省政府、市委市政府关于优化营商环境部署要求，持续深化“双随机、一公开”监管，提升监管效能，健全监管规则，落实监管责任，规范医疗保障执法行为，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体目标

贯彻落实《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5号）、《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》（国办发〔2024〕54号）、《市场监管总局关于全面深化“双随机、一公开”监管规范涉企行政检查服务高质量发展的意见》（国市监信规〔2024〕5号）等有关文件精神，加强对定点医药机构日常监督检查，规范执法行为，提升监管效能，确保全市医疗保障基金监管工作有序进行。

二、组织实施

（一）检查定点医药机构及比例:从市本级定点医药机构中随机抽取被检查对象，按照5%的比例抽取。

（二）检查时间:2024年5月1日至9月30日。

（三）检查依据:《中华人民共和国保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《河北省医疗保障行政执法暂行规程》等法律法规。

（四）检查程序:从市本级定点医药机构总数的5%比例进行抽查。通过现场检查、医保数据筛查、对医护人员约谈询问，制作现场监督工作底稿，询问笔录等，检查过程和询问笔录留有影像资料，检查的违规事项由被检查单位法人确认签字后，形成检查报告。检查完毕，填写现场检查记录表，在表中如实记录现场检查发现的问题，并请定点医药机构法人签字、加盖定点医药机构公章。

（五）检查内容:重点检查定点医药机构串换收费、虚假结算、药品采购价格虚高、进销存不符等情况;伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金、为非定点医药机构或其他机构提供医保费用结算、为参保人员购买非医疗物品提供医保结算、将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算、以划卡后退付现金等手段套取医疗保障基金、以医疗保障定点名义从事商业广告和促销活动等行为。

三、检查要求

（一）持证检查。检查组开展双随机抽查工作时，应出示执法证件，严格按照法定程序和权限实施检查，不妨碍医药机构经营活动，不泄露医药机构技术秘密和商业秘密。

（二）严格纪律。不收受医药机构的财物或其他利益。相关人员如发现执法检查人员在检查活动中有徇私舞弊、吃拿卡要等违纪违法行为的，有权依照规定投诉举报。

（三）协同配合。各级医保部门要认真落实责任，按照工作方案要求，积极主动开展工作。按照“双随机一公开”监管要求与各有关部门之间要加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成工作合力。

（四）跟踪督办。现场检查过程中发现的缺陷或问题，被检查医药机构提出现场整改措施，经检查组确认可行的，允许医药机构现场整改;检查组应在现场检查记录表中如实记录该缺陷或问题，并记录现场整改情况。对检查中发现的问题，要建立工作台账，限期整改落实。涉及相关部门的要及时抄告、移送，交由相关部门处理，涉嫌犯罪的移送司法机关，防止监管脱节。