《承德市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》政策解读

近日，承德市医疗保障局、承德市财政局联合制定了《承德市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（以下简称《实施细则》），该细则将于2023年4月正式施行。现就《实施细则》解读如下。

一、《实施细则》出台背景

承德市医疗保障局自成立以来，坚决贯彻党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，持续强化社会监督作用，共同维护医疗保障基金安全。

2019年4月，我市建立起了对举报欺诈骗保进行奖励的制度。该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。目前省内广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管。各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。

近年来，《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章陆续出台，立体式基金监管体系逐渐完善，所有违法违规使用医保基金行为被纳入举报范围。为进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，市医保局联合财政局根据国家医保局、河北省医保局安排部署，结合相关法律法规，以各地举报奖励工作实际情况为切入点，根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》《河北省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》研究制定了我市的《实施细则》。

二、《实施细则》主要内容及其目的意义

《实施细则》共二十八条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围、举报线索受理的条件，以及奖励的条件、标准、程序等内容。

（一）畅通渠道、优化流程

为方便群众举报，各级医保部门对外公布电话、信箱、网站、微信公众号、电子邮件、网络举报平台等举报途径，举报人可以根据自身实际，选择任何一种途径进行举报，均符合领取奖励的基本条件。我市被选为医保基金举报线索处理工作市级试点，各级医保部门应严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《河北省医疗保障基金举报线索处理工作操作规范（试行）》《承德市医疗保障基金举报线索处理工作操作规范（试行）》等有关规定对接收的举报信息进行登记处理，依托举报投诉管理系统对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理。各地医保部门要按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖，并将奖励情况在举报投诉管理系统进行记录。   

（二）扩大范围、提高标准

《实施细则》将既往的骗保行为举报扩展为将所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外,查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低500元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。同时，举报线索移交公安、纪检监察、卫健、市场监管、民政、司法等部门，按照移交前查实的案值进行奖励。

（三）确认时限、提高效率

举报线索核查部门在核查完毕5个工作日内将举报材料和核查报告报同级医疗保障行政部门，各级医疗保障行政部门在5个工作日内完成奖励审批工作。医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后2个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》，并告知举报人奖励事宜。

举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。举报人身份确认后的5个工作日内，医疗保障部门将奖励资金足额打入举报人指定账户。

　　（四）客观公正，严格审核

举报人应当提供客观真实的举报材料及证据,以及被举报对象的名称、地址，涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。医保的服务对象除参保群众外，还有定点医药机构，我们在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益。医疗保障行政部门发放举报奖励资金时,应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励,或者存在其他不符合领取奖励的情形,发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励,并依法追究当事人相应责任。

　三、其他事项说明

（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励

在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。

　　（二）举报人在举报事项作出处理决定前，主动撤回举报，是否奖励

按照本次《实施细则》，医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报，此时不予奖励。

（三）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算

纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。

　　（四）举报事项经查证属实，但未造成基金损失是否奖励

奖励举报人应当同时符合下列条件：有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握； 举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；其他依法依规应予奖励的必备条件。当举报事项经查证属实但未造成基金损失时，不予奖励。

 链接：承德市医疗保障局 承德市财政局 关于印发《承德市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知