承医保字〔2019〕84号
承德市医疗保障局
关于印发《承德市开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动方案》的通知
各县（市、区）医疗保障局，高新区人社局：
按照国家医疗保障局打击欺诈骗保中期调度会议安排部署，为做好今年后三个月打击欺诈骗保专项活动，持续巩固医保监管高压态势。按照省医保局要求，决定在全市范围内开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动，现将《承德市打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动方案》印发你们，请认真抓好落实。
联系人：齐雪峰、李帅 联系电话：0314-2299717
附件：《承德市打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动方案》
承德市医疗保障局
2019年9月30日
承德市打击欺诈骗保“百日攻坚”
专项行动方案
今年以来，全市各级医疗保障部门打击欺诈骗保专项行动取得阶段性成效，为保持基金监管高压态势，做好今年后三个月的基金监管工作，持续关注及查处欺诈骗取医保基金问题，按照国家医保局工作部署和省医保局在全省范围内开展打击欺诈骗保“百日攻坚”行动要求，结合我市实际，特制定此方案。
一、目标任务
各级医疗保障部门要把维护基金安全作为首要政治任务，履好自己的职，尽好自己的责，敢于斗争、善于斗争。全面开展对公立、非公立两定机构的专项检查，11月30日前完成“一横一纵”目标，“横”要统筹区全覆盖，“纵”要统筹区两定点医药机构抽查10%。该查出的问题全部查实，查实的问题全部办结，违规机构及其人员全部移交相关部门，违法人员全部移交司法机关。
二、主要措施
1、开展冬季严打专项检查。每到冬季是骗保问题高发期，针对特殊人群进行定向检查，对降低住院标准、虚假住院、串换项目、过度诊疗问题进行全面检查。重点关注特殊人群住院人数变动，对出现明显高于第三季度均值的要进行定向检查。
2、开展复核专项检查。根据省市飞检结果分析，医疗机构违规问题比较普遍，各县（市、区）医保局要切实履职尽责，提高问题查实率，对出现零问题的医疗机构，市局将派飞检组进行专项复核。
3、开展举报线索专项检查。对国家及省移交举报线索由市局组织直查。对市级移交举报线索县（市、区）医保局也要按照飞检标准，举一反三，对相关医疗机构进行全面彻查。不得仅仅上报举报线索结论。
4、开展参保人专项核查。各县（市、区）要积极对接公安、民政部门的个人信息数据，11月30日前对死亡人员信息进行专项核对，发现套取冒领医保基金的行为，要约谈相关人员，追缴违规资金，对拒不退缴的联合公安部门处理。对接司法监狱系统信息，对违法服刑人员医保待遇进行专项核对，及时处理。
5、开展典型案例警示教育。根据今年以来检查情况，10月底前每个县（市、区）选择至少1例典型案例进行通报，并在各地门户网站、微信公众号进行公示。
6、落实举报奖励制度。积极协调各地财政部门将《河北省医保基金举报奖励实施细则》落实落地，11月30日前按要求落实举报人奖励。
三、保障机制
各地要克服编制、人员、能力等方面不足的困难，积极与财政部门沟通，保障打击欺诈骗保所需工作经费。创新监管方式，积极发挥商业保险、软件公司、会计师事务所等第三方的作用。
各地要坚持“该发现的问题没发现是失职，发现问题不处理是渎职”的原则，有问题必查、查处问题必究。市局将对监管工作不力，检查进度缓慢，排名靠后的县（市、区）医保局主要负责同志进行约谈，对履职不力、玩忽职守、失职渎职的将严肃问责。
