承医保发〔2019〕2号
承德市医疗保障局
关于印发《严防欺诈骗取医疗保障基金行为工作方案》的通知
各县（市、区）、自治县医疗保障局，局属各单位：
为了严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，保障医疗保障基金安全运行，我局制定了《严防欺诈骗取医疗保障基金行为工作方案》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
承德市医疗保障局
2019年2月27日
严防欺诈骗取医疗保障基金行为工作方案
为完善医疗保障制度建设、建立责任体系、加强内部监管，堵塞漏洞，有效防范欺诈骗取医疗保障基金行为，保障医疗保障基金安全运行，维护参保人员合法权益，根据省医疗保障局《关于印发〈严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案〉的通知》（冀医保发〔2019〕1号）要求，结合我市实际，制定本工作方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神和省委九届八次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，着力构建制度完善、措施严密、精准高效、责任清晰的医疗保障体系，管好用好老百姓的”救命钱”，切实维护医疗保障基金安全。
二、目标任务
坚持“防控优先、监管并重”，构建源头治理、多重监管、联合惩戒“三位一体”的基金监管模式。以规范协议管理、评估考核为重点，实现协议管理“零缺位”，2019年底前定点医药机构新协议签署率达100%。以规范经办流程、优化信息系统为核心，实现经办内控管理更严密、更科学。坚持“零容忍”，对欺诈骗保出重拳、下狠手，该取消的取消，该移交的移交，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围，确保医疗保障基金不发生区域性、系统性风险。
三、主要内容
（一）完善协议内容
1.修定我市定点医药机构服务协议。省医疗保障局将修订印发《河北省医疗保险定点医药机构协议管理办法》。将进一步明确纳入定点医药机构的条件、监督检查范围及方式方法、违规处理等内容；医药机构资质、医务人员资质、服务范围、财务管理、信息管理等要求；医疗费用重点指标的管控；限期整改、暂停医保服务、解除协议等处理措施对应的违约行为。将增加医保科室、医保医师和医保基金支付的药品耗材谈判价格等限制性条款；定点医药机构年度基金使用预算条款。市医疗保障局将按照修订后的《河北省医疗保险定点医药机构协议管理办法》，修定我市定点医药机构服务协议文本。（责任单位：市医疗保障局；完成时限：2019年3月15日）
（二）强化入口管理
2.加强源头防控，严把入口关。各级经办机构要按照医疗保障行政部门公布的条件，通过医保信息系统核查、函询相关部门、现场考察、专家评估等多种形式对医药机构材料和信息进行审核；规范完善工作流程，全过程记录；建立“谁审核谁签字谁负责”的责任制，并将结果报同级医疗保障行政部门备案。（责任单位：各级经办机构；完成时限：持续推进）
3.全面排查定点医药机构，重新签订协议。各级经办机构按照新公布的条件对现有的定点医药机构进行重新评估。符合条件的，续签协议；不符合条件的，解除协议。（责任单位：各级经办机构；完成时限：2019年7月31日）
（三）加强考核评价
4.资质信息审核备案。各级经办机构要每年对定点医疗机构基础信息、医务人员基础信息、年度药品销量排名、诊疗项目排名、病室病床信息以及供货公司信息等进行备案，动态掌握资质信息，严防各类挂靠资质问题发生。（责任单位：各级经办机构；完成时限：2019年7月31日前完成第一批备案工作并持续推进）
5.建立基础数据报送机制。结合年底清算，各级经办机构每年2月底前要求定点医疗机构提供上年度部分药品进销存台账、药品发票和随货同行单、财务末级科目余额表等资料的电子版或复印件。对不如实提供相关材料的，视为抗拒检查，可直接解除协议。（责任单位：各级经办机构；完成时限：2019年7月31日前完成第一批数据报送工作并持续推进）
6.评价考核定点医药机构。各级经办机构要将定点医药机构违规金额、违规次数、违规性质等项目纳入年度考核，建立科学评价考核标准，实行积分制管理，实现“一票否决”的退出机制。评价考核结果报同级医疗保障行政部门备案。（责任单位：各级经办机构；完成时限：2019年12月31日前完成并持续推进）
（四）加大监督检查
7.加强对定点医药机构的日常检查和专项检查。各级经办机构每年对所管理的每家定点医疗机构至少进行2次实地检查。要结合大数据分析、费用审核等发现的集中问题进行专项检查，可以对某个诊疗项目、药品、耗材等进行重点检查，原则上专项检查每年不少于1次。日常检查和专项检查实行组长负责制，按照“谁检查谁签字谁负责”的原则，制定检查方案，规范检查流程，制作工作底稿和谈话笔录。检查报告报同级医疗保障行政部门，涉及重大违法违规问题的，及时向本级人民政府和上级行政主管部门报告。（责任单位：各级经办机构；完成时限：2019年11月30日前完成并持续推进）
8.加强对同级经办机构检查结果的抽查复查。各级医疗保障行政部门每年要抽查同级定点医药机构纳入医保的评估审核档案、复查同级经办机构对定点医药机构的检查结论，对违规纳入定点、检查结论存在重大问题的，要按照相关规定进行处理，并追究相关人员责任。（责任单位：各级医疗保障行政部门；完成时限：2019年11月30日前完成并持续推进）
9.组织联审互查，落实飞行检查。各级医疗保障行政部门要注重抓好本级，防止“灯下黑”，每年组织本级定点医药机构开展自查，并对自查情况进行抽查。市医疗保障行政部门按照“双随机、一公开”原则，采用飞行检查模式，每年组织专业人员开展联审互查。重点对屡查屡犯、群众举报、地域偏远的基层定点医疗机构以及二级以上定点医疗机构重点科室进行抽查。检查面可根据当地实际确定。（责任单位：各级医疗保障行政部门；完成时限：自查、抽查工作2019年7月31日前完成，联审互查工作2019年11月30日前完成并持续推进）
（五）实行联合惩戒
10.推行全省定点医药机构诚信互认。将定点医药机构、医保医师、参保单位及参保人失信行为记入信用档案，协助建立全省信用档案库。一家经办机构对其定点医药机构做出的暂停医保服务、解除协议等处理措施，适用于全省各级经办机构，实现一处违规处处受限。（责任单位：各级医疗保障行政部门、各级经办机构；完成时限：2019年7月31日前完成并持续推进）
11.严惩违法违规行为。维护协议严肃性，严格执行协议内容，及时处理违法违规行为，从重处罚虚假医疗行为。对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗保的，由当地医疗保障行政部门按照相关规定给予行政处罚。（责任单位：各级医疗保障行政部门、各级经办机构；完成时限：持续推进）
12.加强部门协作。加强与卫健、市场监管、公安、司法、民政、纪委监委等部门沟通，不定期向卫健、市场监管和纪委监委等瓿门通报案情，健全与公安机关医保欺诈案件行刑衔接机制，严惩不法犯罪行为，形成震慑。（责任单位：各级医疗保障行政部门；完成时限：持续推进）
（六）规范经办管理
13.落实基金安全责任制。各级医疗保障行政部门要与本级经办机构签署责任状，明确基金安全的主体责任和监督责任。（责任单位：各级医疗保障行政部门、各级经办机构；完成时限：2019年3月31日前，以后每年1月份）
14.全面梳理医疗保障基金内控风险点。各级经办机构要从业务运行、财务运行、信息系统、稽核内控等方面进行梳理，建立风险防控台账，明确业务经办和基金使用的风险点、防控措施、防控责任人。（责任单位：各级经办机构；完成时限：2019年10月31日）
15.严格经办流程控制。严禁业务和财务岗位兼任，严禁业务和信息岗位兼任，严禁会计和出纳岗位兼任，严禁定点纳入与稽核岗位兼任，严禁审核与监控岗位兼任，严禁一人拥有不相容的系统权限。（责任单位：各级经办机构；完成时限：2019年10月31日）
16.建立定期对账机制。实现业务、财务、银行、税务、医药机构等各方定期对账，确保医疗保障基金相关方数据一致性。增强数据的敏感性，准确把握医疗保障工作的规律性，及时发现异常，并采取有效措施进行处理。（责任单位：各级经办机构；完成时限：2019年3月31日）
17.建立费用两级审核机制。经办机构要对定点医药机构申报的费用进行初审，发现的疑似违规费用要通过调阅病历、现场核查等方式进行核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审，审核查实的违规费用，可按照抽查比例放大后拒付。初审、复审要留痕。（责任单位：各级经办机构；完成时限：2019年3月31日）
18.定期对经办风险管控进行评估。各级医疗保障行政部门要加大对同级经办机构内控风险的检查评估力度，每年聘请第三方机构或邀请同级审计机关对经办风险管控情况进行检查评估。（责任单位：各级医疗保障行政部门；完成时限：2019年11月30日）
（七）优化监管系统
19.实现对费用的智能审核。完善医疗费用审核规则，规范结果处理流程，优化审核系统功能，提升智能审核手段，实现对医保费用合规性、合理性的全面审核。（责任单位：各级经办机构；完成时限：持续推进）
20.逐步升级完善智能监控。统一医保服务代码，规范耗材名称，增加药品编码，对接定点医药机构进销存系统，实现对药品、耗材流向全程追溯监管；实现对定点医药机构、医保医师医疗服务和参保人门诊、住院、药店购药就医信息全流程监控。（责任单位：各级经办机构；完成时限：持续推进）
21.建立宏观决策体系。通过对医保大数据归集、分析、研判，不断优化动态预警指标，及时反馈和处置异常数据，为医保基金预算、收支和政策制定提供大数据支持。（责任单位：各级医疗保障行政部门、各级经办机构；完成时限：持续推进）
四、有关要求
（一）提高政治站位。各级医疗保障部门要充分认清防范欺诈骗取医疗保障基金面临的严峻形势，牢固树立以人民为中心的发展思想，坚定“有骗必查、有骗必处”的决心，切实提高政治站位，认真履行监督管理主体责任，不断提升发现问题能力，增强防范欺诈骗保本领，敢抓敢管敢于亮剑，把防范欺诈骗保工作抓紧抓好抓出成效。
（二）加强组织领导。严防欺诈骗保是维护医疗保障基金可持续运行的重要措施。各级医疗保障部门要加强对防范欺诈骗保工作的组织领导，一把手亲自抓，负总责。一把手要亲自协调、亲自调度，要从医药机构的定点纳入、评估考核、费用审核等方面下功夫，突出源头防控；要注重抓好本级、组织力量真查、实查，不怕得罪人，把医保基金监管融入日常，抓在经常。
（三）搞好警示教育。各级医疗保障部门要运用查办的典型案件，在本统筹区内开展警示教育，提高医保工作人员的风险防控意识，通过查找风险点和制度漏洞，扎紧制度笼子，坚决防止类似案件再次发生。通过开展形式多样的欺诈骗保案例宣传，形成舆论攻势，震慑心存侥幸者，释放出从严监管的力度不减、尺度不松、节奏不变的强烈信号，在全社会营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围
（四）严肃追责问责。各级医疗保障部门要强化“有问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职”的意识，主动发现问题，主动处理问题，对欺诈骗保行为实行“零容忍”。对上级督导检查发现重大骗保问题而本级没有发现的，要按照有关规定严肃追责问责；造成基金重大损失的，对相关人员依法依规处理。
