一、政策由来
2019年3月5日，十三届全国人大二次会议在京闭幕，国务院总理李克强在政府工作报告中指出，要做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。9月16日国家医疗保障局等四部委联合印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号），11月9日省医疗保障局、财政局、卫生健康委员会和药品监督管理局联合下发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（冀医保字〔2019〕52号），为贯彻国务院、国家部委及省文件精神， 12月9日我市出台了《关于印发<承德市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊用药保障政策实施细则>的通知》（承医保字〔2019〕107号）。
二、设计思路
《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，从“两病”门诊用药入手完善保障，依托基层医疗卫生机构，综合运用医保待遇、招采、支付和完善管理服务等方式，实现城乡居民“两病”门诊用药成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受、群众减负得实惠；实现统一诊断标准，统一待遇标准，统一信息系统、统一用药目录、统一招标采购的全省五统一的政策标准。
三、政策框架
《实施细则》明确了四项保障内容：一是明确保障对象。是指参加城乡居民基本医疗保险并需要采取药物治疗的“两病”（高血压、糖尿病）患者，其中不包括已通过医保“两病”门诊特殊病评审人员；二是明确用药范围。仅适用于保障对象在二级及以下医保定点公立医疗机构（不含村卫生室、社区卫生服务站）门诊发生的降血压、降血糖药品费用。两病”门诊保障用药实行专属管理，药品品种及规格由市医疗保障局依据省级集中招标采购结果确定，优先使用集中采购中选药品；三是明确待遇水平。两病”门诊保障使用的降血压、降血糖药物，医保结算不设起付线，政策范围内统筹基金补偿比例为50%，最高支付限额高血压为 225元/年/人，糖尿病为 375 元/年/人。对同时患有“两病”的保障对象，可以分别享受相应待遇；四是明确政策衔接。对已通过医保“两病”门诊特殊病评审人员继续按照现行门诊特殊病相关政策执行，享受门诊特殊病待遇。享受“两病”门诊保障的参保患者如病情加重，达到门诊特殊病评审条件且评审通过的，改为享受门诊特殊病待遇，同时终止“两病”门诊保障待遇；因病情特别严重需要住院治疗的，住院期间医疗费用按统筹区住院报销政策执行，但不能同时报销“两病”门诊用药费用。
四、保障措施
一是完善支付政策。推进集中招标采购，确定药品支付标准并动态调整，鼓励开展按病种、按人头等支付方式改革。加强“两病”门诊保障医疗费用的管控，设置考核指标，强化日常稽核和综合考评。对实行医保基金按人头打包支付、总额控制的“两病”定点机构纳入总额管控指标，不再单独结算。
二是保障药品供应和使用。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。目前省医用药品器械集中采购中心已经完成了对15种高血压糖尿病门诊药品的集中采购，并对拟中选的13种高血压糖尿病门诊药品进行公示。医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不能以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。对中选企业，保证合同采购用量，执行“4+7”带量采购结算规定，从收货验收合格到付款不得超过三十天。
三是完善信息系统平台建设。根据省局研发建设的医保医师管理系统，实行编码管理，实现与居民医保信息系统、药品集中采购平台互联互通，有效嵌入现有的住院结算、门诊统筹结算系统及两病门诊用药保障平台，对医务人员、患者、医疗机构 “两病”诊断和用药情况全程留痕和记录。实现各部门之间健康管理平台的对接，推行“数据共享、信息互认、结果互认”的综合性管理服务模式，方便保障人员就医购药，及时落实“两病”待遇。
四是规范管理服务。完善协议管理，落实基层医疗卫生机构和全科医师责任，加强健康教育和健康管理，将“两病”防治关口前移。建立医保医师服务档案及信用惩戒机制，实现医疗服务行为可追溯，实施精准化的监管。建立“两病”用药监管机制，医务人员“两病”诊断认定和用药处方，谁签字、谁负责,指定医务人员名单报签订协议的医疗保障部门备案。
