承德市城乡居民基本医疗保险
特殊疾病门诊管理办法
第一条 为切实减轻城乡居民患特殊疾病门诊医疗费用负担，保证用药安全，提高医疗保险基金使用效率，根据《承德市人民政府建立完善城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的特殊疾病是指城乡居民罹患重病或慢性疾病，不需要长期住院治疗，需要长期在医疗机构门诊诊疗、购药的疾病。
第三条 根据特殊疾病临床路径诊疗需要和医疗费用负担情况，对特殊疾病门诊实行分类管理，并实行不同的门诊待遇标准。具体分为：甲类特殊疾病和乙类特殊疾病，甲类特殊疾病门诊实行定额管理。
（一）甲类特殊疾病包括：（1）冠心病（心绞痛、心肌梗塞），（2）高血压（三级高危及高危以上），（3）糖尿病（合并严重并发症），（4）甲状腺功能亢进（简称“甲亢”），（5）类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），（6）慢性肾小球肾炎（简称“慢性肾炎”）,（7）脑血管疾病后遗症（有严重功能障碍），（8）慢性肝炎（仅限于病毒性肝炎），（9）震颤麻痹，（10）慢性肺源性心脏病，（11）慢性心功能不全，（12）骨髓纤维化，（13）脊髓空洞，（14）血小板减少性紫癜，（15）风湿性心脏病，（16）活动性肺结核，（17）大骨节病，（18）克山病，（19）艾滋病机会性感染，（20）癫痫，（21）丙型肝炎，（22）乙型肝炎。
（二）乙类特殊疾病包括：（1）恶性肿瘤，（2）重症尿毒症透析治疗，（3）器官移植术后（限肾、肝和骨髓移植），（4）白血病，（5）血友病，（6）再生障碍性贫血，（7）骨髓增生异常综合征（低危组），（8）重性精神病，（9）系统性红斑狼疮，（10）肝硬化（肝炎后肝硬化）。
第四条 城乡居民特殊疾病门诊申请认定工作由市人力资源和社会保障部门统一安排部署，各县（区）人力资源和社会保障部门及医疗保险经办机构负责组织实施。
城乡居民在全市范围内可跨参保地在长期居住地人力资源和社会保障部门申办特殊疾病门诊，医疗保险经办机构应按本地参保居民办理。
特殊疾病（乙类特殊疾病、丙型肝炎和乙型肝炎除外）门诊申请认定工作每年进行一次。特殊疾病门诊认定后，城乡居民不需要每年再重新认定，直接享受门诊待遇。
乙类特殊疾病、丙型肝炎、乙型肝炎可随时认定，参保居民经住院确诊后，持住院病例和近期相关检验结果到医疗保险经办机构申请认定，经认定后在下月起享受特殊疾病门诊待遇。对丙型肝炎、乙型肝炎患者实行每年复审。
第五条 城乡居民被认定同时患特殊疾病中两种或两种以上的，不能同时享受特殊疾病门诊待遇，个人选择其中待遇最高的一个病种享受特殊疾病门诊待遇。
第六条 经认定，城乡居民患甲类特殊疾病的，门诊待遇设立起付标准、基金支付比例和年度基金最高支付限额，实行定额管理。
基金支付标准：（1）符合甲类特殊疾病诊疗项目和用药范围的门诊医疗费用，基金支付起付标准为年度累计200元，支付比例为50%，个人自付50%，其中：（1）冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、高血压（三级高危及高危以上）、糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、慢性肾小球肾炎（简称“慢性肾炎”）等6个病种,年度基金最高支付500元，超过年度基金最高支付限额的医疗费用个人自负；（2）脑血管疾病后遗症（有严重功能障碍）、慢性肝炎（仅限于病毒性肝炎）、震颤麻痹、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、骨髓纤维化、脊髓空洞、血小板减少性紫癜、风湿性心脏病、活动性肺结核、大骨节病、克山病、艾滋病机会性感染、癫痫等14个病种，年度基金最高支付1000元，超过年度基金最高支付限额的医疗费用个人自负；（3）乙型肝炎和丙型肝炎年度基金最高支付7000元，超过年度基金最高支付限额的医疗费用个人自负。
甲类特殊疾病门诊年度基金使用额度不计入年度医疗保险基金最高支付限额，个人负担部分也不计入大病保险基金支付范围。
第七条 经认定，城乡居民患乙类特殊疾病的，符合城乡居民乙类特殊疾病诊疗项目和用药范围的门诊医疗费用，不设起付线，医疗保险基金支付比例为70%。
因与被认定的特殊疾病相同的疾病住院，住院期间不能重复享受乙类特殊疾病门诊待遇。
乙类特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用合并计算，累计计入年度医疗保险基金最高支付限额；超过年度医疗保险基金最高支付限额的医疗费用和个人自负超过大病保险基金支付标准的医疗费用进入大病保险基金支付范围。
第八条 特殊疾病门诊实行定医疗机构、定药品、定检查和诊疗项目管理，确保专款专用、保证医疗质量。特殊疾病患者门诊治疗购药应选择统筹区域范围内2—3家定点医疗机构为自己的门诊定点医疗机构。
第九条 患特殊疾病的城乡居民在定点门诊医疗机构治疗购药时，应持社会保障卡即时结算。参保患者门诊（乙类特殊疾病除外）使用注射制剂的，要在定点医疗机构进行，严禁将注射制剂带出定点医疗机构。
第十条 完善特殊疾病门诊待遇资格复查退出制度。医疗保险经办机构每年组织医疗专家对享受特殊疾病门诊待遇城乡居民的诊疗情况进行复查，复查率不低于20%。经复查，有下列行为之一者，取消特殊疾病门诊待遇：
1、经复审确认城乡居民所患特殊疾病已经治愈，或不需要门诊诊疗和购药的；
2、不符合认定特殊疾病诊断标准的；
3、使用医疗保险基金购买与被认定特殊疾病病种无关的药品、进行无关的检查、治疗以及弄虚作假以药易药、以药串药的；或连续两个月购买超过规定使用剂量标准药品、且无法说明原因的；
4、开具大处方，所购药品与疗程不相符的；
5、录入系统中的诊疗时间、诊疗项目、药品名称、药量等与门诊病历本中所记载不一致的；
6、提供的复审材料不全或不符合规定要求的；
7、在规定的时间内没有进行复审的。
第十一条 县级及县级以上综合医院为具有城乡居民特殊疾病门诊诊断资格的定点医院，定点医院具有执业医师资格（含临床科室和医技科室）的医保医师可为城乡居民出具诊断意见等相关证明材料。
定点医疗机构及相关医务人员应认真学习执行城乡居民特殊疾病门诊管理的相关政策，掌握特殊疾病诊断标准和门诊诊疗、用药范围，如实填写或出具相关材料，严禁弄虚作假，如发现提供虚假材料、病史资料、检查及体检报告等，根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》和医疗保险相关规定予以处罚。
第十二条 申报特殊疾病门诊的城乡居民、未成年人监护人，要严格执行本管理办法。如发生通过采取冒名顶替、提供虚假证明、病史资料、检查和体检报告，骗取医疗保险基金等违规违法行为，一经查实，要追究有关人员责任，追回损失；构成犯罪的，依法追究有关人员的刑事责任。
第十三条 根据经济社会发展水平和基金结余情况，市人力资源和社会保障部门会同市财政部门可以对特殊疾病门诊待遇标准进行适当调整。
第十四条 各县（区）按照本办法，结合本地实际，可以制定本地特殊疾病门诊管理的具体实施细则，报市人力资源和社会保障部门备案。
第十五条 本办法由承德市人力资源和社会保障局负责解释。
第十六条 本办法自2017年1月1日实施。
