承德市城乡居民基本医疗保险

医疗费用结算及医疗保险基金支付管理办法

第一章  总则

    第一条为进一步规范城乡居民基本医疗保险医疗费用结算服务，加强医疗保险基金支出管理，提高基金使用效率，根据河北省人力资源和社会保障厅《关于进一步深化城镇基本医疗保险付费方式改革的指导意见》（冀人社字[2015]163号）和《承德市人民政府建立完善城乡居民基本医疗保险制度建设的实施意见》，结合实际，制定本办法。

    第二条城乡居民基本医疗保险基金用于支付城乡参保居民住院、门诊统筹、特殊疾病门诊、意外伤害、育龄妇女生育等医疗费用和大病保险、一般诊疗费等支出。

    第三条本办法适用于城乡参保居民个人与医疗保险经办机构、定点医疗机构医疗费用的结算管理和医疗保险经办机构支付定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金支付管理。

    第四条城乡居民在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗（药）费用，按照河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准及医疗保险有关规定执行。

第二章  医疗费用结算

    第五条医疗保险基金支付待遇结算标准

   （一）住院待遇结算标准

    城乡居民基本医疗保险基金的支付设立起付标准、支付比例和年度最高支付限额。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，在起付标准以下和最高限额以上的，由城乡居民自负；在起付标准以上、最高支付限额以下的，由城乡居民基本医疗保险基金和个人按比例负担。

    1、起付标准：统筹区域内一级医院200元，二级医院400元，三级医院1200元；其中：学生（含18周岁以下的未在校的未成年人）的住院起付标准：一、二、三级医院分别为100元、200元、400元。承德市统筹区域外省内定点医疗机构住院治疗的，起付标准为2000元；省外定点医疗机构住院治疗的，起付标准为3000元。

    城乡居民（不含学生）一个年度内在统筹区域内多次住院的，其起付线标准依次降低100元，其中：一级医院最低不低于100元，二级医院最低不低于200元，三级医院最低不低于600元。

    城乡居民因同一种疾病，符合国家分级诊疗规定的，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，下级医疗机构住院起付线按原起付标准的50%收取；从下级医疗机构住院转往市内上级医疗机构继续住院治疗的，上级医疗机构起付线按原起付标准的50%计算。

    2、基金支付比例与连续参保缴费年限挂钩。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用医疗保险基金支付比例：

    第一年参保缴费的：一级医院基金支付75%；二级医院基金支付60%；三级医院基金支付50%；

    第二年连续参保缴费的：一级医院基金支付80%；二级医院基金支付65%；三级医院基金支付55%；

    连续三年以上参保缴费的：一级医院基金支付85%；二级医院基金支付75%；三级医院基金支付60%。

    转诊转院原则上应转往上一级医疗机构和我市规定的外地定点医疗机构住院治疗。按规定程序转往统筹区域外定点医院住院治疗的，医疗保险基金支付比例为50%；按规定程序转往统筹区域外非本市规定的定点医院（但是当地定点医院）和未按规定程序转往统筹区域外定点医院住院治疗的，医疗保险基金支付比例为45%；未按规定程序转往统筹区域外非本市规定的定点医院（但是当地定点医院）住院治疗的，医疗保险基金支付比例为30%；在统筹区外非当地定点医院发生的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付（急诊情况除外）。

    城乡居民历年参加新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限计入到城乡居民基本医疗保险连续缴费年限。中断缴费后再参保的，其参保缴费年限重新计算。

    3、基本医疗保险基金年度最高支付限额与连续参保缴费年限挂钩。第一年参保缴费的，年度最高支付8万元；第二年连续参保缴费的，年度最高支付12万元；连续三年以上参保缴费的，年度最高支付15万元。

   （二）门诊统筹、特殊疾病门诊、意外伤害、大病保险等结算标准和经办管理分别按照《承德市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》、《承德市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》、《承德市城乡居民意外伤害保险实施办法》、《承德市城乡居民基本医疗保险大病保险实施办法》的规定执行。

   （三） 育龄妇女生育待遇结算标准

    对符合国家计划生育政策的育龄妇女正常产住院分娩的医疗费用实行定额补助。定额补助标准：引产（16周—28周）补助600元，早产（28周-37周）补助700元，足月顺产（37周以后）补助800元，难产补助1200元，剖宫产补助2000元；病理性终止妊娠、因生育引起并发症等医疗费用，按照普通疾病住院标准结算。

    育龄妇女发生的生育医疗费用低于定额标准的按实际报销，高于定额标准的按定额标准结算。

    第六条将城乡居民在门诊急诊抢救中死亡，且符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，按照有关规定支付。

    第七条将急性肺炎、急性脑出血、心肌梗死、消化道溃疡穿孔、猝死、消化道出血六个病种住院前急诊抢救费用纳入医疗保险基金支付范围，待病情稳定转入住院后，将门诊急诊抢救的费用纳入住院费用，一并结算。

    第八条对执行国家基本药物制度和药品零差率销售的定点医疗机构住院使用的基本药物，医疗保险基金支付比例提高10个百分点；住院使用的中医药（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入河北省基本药品目录的中药制剂）的医疗保险基金支付比例提高5个百分点。

    基本药物与中医药不得重复提高支付比例，提高支付比例后支付上限不得超过100%。

    第九条城乡居民患病需安装人工器官及体内置放材料，按照河北省基本医疗保险“三个目录”和我市基本医疗保险有关规定执行。

    由基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目、乙类药品费用、有限价的一次性医用材料，按基本医疗保险规定执行，其他一次性医用材料按最高5万元限价执行。

    城乡居民住院床位费支付标准，按照一级（含一级以下）医院床位费9元/日、二级医院床位费12元/日、三级医院床位费20元/日、重症监护室床位费35元/日的标准执行；低于规定标准的，据实结算；高于规定标准以上的部分，由个人自付。

    第十条对诊断明确、治疗过程差异不大、成本易于核算的病例或治疗方式实行单病种管理和结算。

    住院治疗实行单病种管理的病种有：恶性肿瘤、精神病、唇腭裂、0—14岁尿道下裂、0—14岁儿童先天性房间缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄。住院单病种实行限额结算，限额标准由各县（营子区）城乡居民医疗保险经办机构根据与各定点医疗机构签订的管理服务协议确定。

    白内障复明门诊治疗实行门诊单病种管理。门诊单病种实行定额标准结算，根据省卫生计生委、省物价局、省人社厅等部门有关文件规定，对城乡居民经诊断确定患有白内障疾病的，在门诊进行复明手术的，按每例500元的定额标准结算。

    第十一条有下列情形之一的，医疗保险基金对城乡居民住院实际发生应结算的医疗费用按照比例予以支付：

   （一）接受的医疗服务有专项资金补助的；

   （二）接受的医疗服务有医疗机构减免的。

    第十二条城乡居民跨年度住院的，其费用结算计入出院年度医疗保险基金最高支付限额，以出院日所在年度政策标准结算。

    第十三条医疗费用结算程序

   （一）城乡居民在全市定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人负担部分应与定点医疗机构直接结算；应由医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构垫付，并将城乡居民住院医疗费用及基金支付情况实时上传城乡居民基本医疗保险信息系统，按月与医疗保险经办机构结算。

   （二）城乡居民在市统筹区外医疗机构发生的住院医疗费用，由个人全额垫付，出院结算后，应在45日内持身份证或户口簿、社会保障卡、住院发票、住院费用总清单和住院病例（加盖医院专用印章）、转诊转院审批单等材料报乡（镇）劳动保障事务站或参保地医疗保险经办机构，材料齐全的，医疗保险经办机构应在25个工作日内结算支付完成。

   （三）育龄妇女发生的合规的生育费用，在出院结算后，将相关材料报乡（镇）劳动保障事务站或参保地医疗保险经办机构申请核销。

第三章  医疗保险基金支付

    第十四条支付范围。基本医疗保险基金支出包括支付医疗保险定点单位垫付的医疗费用、支付异地就医手工结算医疗费用、支付基层定点医疗机构一般诊疗费、支付向社会力量购买服务的专项基金、上划的市级统筹调剂金、支付省内异地就医即时结算平台清算的医疗费用等。

    第十五条支付方式。基本医疗保险基金支付采取总额控制下，按病种、按项目、按人头、按床日、按服务单元等多种方式相结合的复合式付费方式。各县、营子区应结合本地实际，进一步完善细化医疗费用结算办法，强化城乡居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长和医保基金支出过快的现象。

    第十六条支出指标的确定。每年年初，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据当年基金收支预算及上两个年度基金决算情况，预留15%作为风险调剂金，再扣除非定点医疗机构基金支出部分，剩余部分作为年度总额控制指标。非定点医疗机构基金支出部分含统筹区域外就医、特殊疾病门诊 、门诊统筹、意外伤害、生育补助、大病保险和一般诊疗费。

    第十七条市级统筹调剂金的管理使用。城乡居民基本医疗保险按照“市级统筹，分级管理，风险调剂”的原则，建立市级统筹调剂金制度。每年从城乡居民基本医疗保险基金中按5%比例提取，上划医疗保险市级统筹调剂金财政专户，实行专户管理，专款专用，待基金出现风险时调剂使用。

    市本级、县(区)完成医疗保险基金年度预算征缴计划的，在当期基金支出出现缺口时，可先申请使用调剂金解决，年度使用调剂金的总额原则上不超过各自当期上缴市级统筹调剂金额度的2倍,不足部分由当地累计结余的基金弥补，仍不足部分由同级政府负责解决。未完成医疗保险基金年度预算征缴计划的，在当期基金支出出现缺口时，不得使用市级统筹调剂金进行调剂，由同级政府负责解决。

    第十八条对定点医疗机构使用医疗保险基金实行目标考核管理。将城乡居民住院率、目录药品使用率、药品费用占总医疗费用比、甲类药品占药品费用比、自费药品费用占总药品费用比、特殊检查项目主要诊断阳性率、检查检验费用占总医疗费用比、人均次医保基金支出标准、按病种收费病种数、医保管理、诚信医疗服务等纳入考核指标，根据不同内容设置不同的分值，细化考核标准，实行按月分析对比、季度预警、定期预扣款、年终考核清算，并写入管理服务协议，每年终根据目标考核情况确定基金支付标准和额度。

    第十九条每月26—31日，定点医疗机构和协议零售药店持本月医疗费用数据到医疗保险经办机构申请支付；医疗保险经办机构医疗审核部门根据日常管理、检查和考核情况确定基金支付标准和额度，在25个工作日内支付完成。

    第二十条村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心将城乡居民在门诊持社会保障卡就诊购药情况实时上传信息系统，每月末将相关台账资料报乡（镇）劳动保障事务站或统筹地医疗保险经办机构申请一般诊疗费；医疗保险经办机构对城乡居民在基层定点医疗机构享受基本药物制度和药品零差率销售服务情况的数据信息进行核实，根据核实情况确定基金支付标准和额度，在25个工作日内向财政部门申请拨付。

    第二十一条定点医疗机构、协议零售药店将城乡居民持社会保障卡享受门诊统筹、特殊疾病门诊待遇的医疗费用数据实时上传信息系统，每月末向乡（镇）劳动保障事务站或统筹地医疗保险经办机构申请门诊统筹医疗费用，医疗保险经办机构应在25个工作日内支付完成。

    第二十二条对向社会力量购买服务的专项基金，在签订协议后，按照协议约定及时拨付医疗保险基金。医疗保险经办机构要加强对社会力量使用医疗保险基金情况的监督检查，发现问题，及时纠正；对违反合同约定的要立即停止执行。

    第二十三条在核算和支付医疗保险基金中发现不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围和超标准费用，由定点单位负担。对违反城乡居民基本医疗保险管理服务协议的，要严格按照协议约定扣款。

第四章  违规责任

    第二十四条要加强对定点单位和城乡居民使用医疗保险基金情况的监控。医疗保险经办机构、定点医疗机构、协议零售药店、商业保险公司、城乡居民要严格、规范使用医疗保险基金，按照要求及时申报结算医疗费用，违反规定的，严格追究相关责任。

    第二十五条对医疗保险经办机构、定点医疗机构、协议零售药店、商业保险公司、参保居民违反医疗保险制度规定，骗取医疗保险待遇，造成医疗保险基金流失的，严格按照《中华人民共和国社会保险法》和有关法律法规规定，依法给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章  附则

    第二十六条本办法由承德市人力资源和社会保障局负责解释。

    第二十七条本办法自2017年1月1日起执行。