承德市城乡居民医疗保险基金管理结算中心

关于意外伤害报销结算流程的说明

    我市城乡居民意外伤害保险交由商业保险公司承办，考虑到商业保险公司对意外伤害保险报销认定、结算规则以及我市城乡居民原意外伤害报销的认定及结算政策的延续性，现就意外伤害保险报销相关工作流程明确如下：

    一、意外伤害认定范围

    意外伤害实施范围及意外伤害的界定按《承德市城乡居民基本医疗保险意外伤害保险实施办法》执行，对于参保人因商业保险公司承办意外伤害保险业务前发生意外伤害的所导致的后续治疗同样纳入意外伤害认定范围。

    二、意外伤害结算方式

    意外伤害报销结算分为微机实时结算及手工结算两种方式。凡是在统筹区内因意外伤害住院的参保人员均通过微机系统结算；对于统筹区外就诊人员采用手工结算。

    三、意外伤害结算流程

    1、微机结算

    参保人在定点医疗机构因意外伤害住院，定点医疗机构收治时按意外伤害收治入院，治疗结束由医疗机构提起出院结算申请，保险公司业务人员对就诊人员医疗费用进行微机审核，审核结果分为三种：

    （1）按意外伤害政策标准结算

    经保险公司业务人员审核，认定参保人就诊主因意外伤害住院，且医疗费用主要用于意外伤害治疗（治疗其他疾病费用不超过总费用20%，且不超过此次就诊起付线;对于疾病和外伤共用或无法界定的医疗费用纳入意外伤害报销范围），对结算申请做出审核，同意医疗机构按意外伤害结算，参保人此次治疗发生的医疗费用全部纳入意外伤害报销范围，参保人在定点医疗机构处直接进行微机结算。

    （2）按普通疾病政策标准结算

    经保险公司业务人员审核，发现参保人就诊主因意外伤害住院，但医疗费用主要用于其他疾病治疗的，保险公司业务人员向城乡居民医疗保险基金管理结算中心医审科提交按疾病结算申请，医审科工作人员、主管主任根据参保人医疗费用组成情况（意外伤害就诊费用和治疗其他疾病在此次治疗中所占比例及实际费用额度）判定参保人此次就诊是否按疾病住院结算。若治疗其他疾病医疗费用占此次就诊费用比例超过80%（含80%，对于疾病和意外伤害共用或无法界定的医疗费用纳入意外伤害报销范围），则认定参保人此次就诊按疾病住院结算，对申请记录做按普通疾病政策标准结算标志，全部医疗费用按普通疾病住院政策进行结算，参保人在定点医疗机构直接进行微机结算。

    （3）按意外伤害合并其他疾病标准结算

    经保险公司业务人员审核，发现参保人就诊主因意外伤害住院，但在就诊过程意外伤害治疗费用和治疗其他疾病医疗费用各自所占额度均超过了按意外伤害政策标准结算所规定的费用标准，保险公司业务人员向城乡居民医疗保险基金管理结算中心医审科提交意外伤害合并其他疾病结算申请，经医审科工作人员、主管主任审核后根据实际情况判定参保人此次就诊是否可按意外伤害合并其他疾病标准结算。

    若认定参保人此次就诊为意外伤害合并其他疾病治疗，医保中心工作人员则对商业保险公司费用划分标准进行核定，核定无误后对申请记录做意外伤害合并其他疾病结算标志，医疗机构则根据费用分类结果按意外伤害和普通疾病分类进行结算，意外伤害所发生的费用由商业保险公司负责结算，普通疾病发生的费用由医保中心负责结算。（结算时医疗机构结算系统根据审核结果和费用分类结果直接进行结算）。

    2、手工结算

    统筹区外发生意外伤害住院治疗的，参保人按意外伤害报销规定提交相关手续，经保险公司认定符合意外伤害就诊的，由保险公司业务人员将医疗费用清单录入系统，并根据参保人提供的费用清单按微机结算三种判断标准进行结算分类，按相关流程进行报销。

    注：意外伤害药费结算目前暂不执行此通知中意外伤害结算方式，系统将于2018年1月1日起启动全市定点医疗机构即时结算，届时请各单位做好系统衔接工作。